小改革服務大民生 濟南市生育保險院端一站式結算獲國家醫保局點贊

　　近日，全國醫保精細化管理工作經驗交流會在杭州市召開。會上，濟南市作為全國7個匯報省市之一，就“生育保險待遇實現院端‘一站式’結算”作了典型發言。國家醫保局黨組書記、局長胡靜林在會議講話中充分肯定了濟南市生育保險經辦的創新和經驗。

　　按照國家醫保局“向改革要紅利、向管理要效益”的整體部署，濟南市根據省醫療保障局“四最”、“六統一”及推進“三化”提高“三度”的服務要求，通過優化流程再造，率先實現了生育醫療費、生育津貼院端“一站式”結算，提高了醫保服務效能，有效提升了群眾在醫保領域的獲得感、幸福感。

　　生育保險待遇分為生育醫療費和津貼兩部分，女職工除參保外，還需符合計生政策才可享受待遇。這導致了傳統服務模式需要生育職工先行墊付醫療費，出院后由單位或家屬攜帶相關材料到醫保服務大廳辦理手工報銷，申領生育津貼，為群眾帶來了一些不便。

　　生育保險經辦涉及群眾、醫院、經辦多個群體，系統、政策、技術多種因素，為解決上述問題，濟南市充分利用信息化手段，從三個方面入手，全面實施流程再造：

　　打通基礎“三道關”。緊緊抓住國家局大力推進信息化、標准化建設的有利契機，不斷夯實流程再造的基礎條件。一是打通技術關。2019年，全國醫保電子憑証在濟南市首發，應用場景不斷拓寬，現全市申領人數超260萬余人，覆蓋率近80%的參保職工，特別是基於電子憑証的身份認証功能，為院端結算提供了技術支持。二是打通政策關。今年1月，濟南市市級統籌全面落地，基金實現統收統支，形成了完整、統一的政策框架。三是打通經辦關。按照“四個最”“六統一”標准，完成業務系統改造，實現生育業務全市通辦，並在全市建立190個醫保工作站，讓服務延伸到群眾家門口。

　　流程重塑“三步走”。變事后審核為事前備案，變等待上門為主動服務，將報銷流程整合為三個步驟。第一步是生育備案，生育職工住院前將計劃生育等材料上傳至醫保信息系統，經辦人員結合其報銷記錄、繳費情況進行統一審核，符合報銷條件的在系統內標注，並反饋至醫院。第二步是出院結算，生育職工出院時，即可直接聯網結算生育醫療費用，隻需負擔個人自負部分。第三步是津貼發放，醫院端實時上傳出院記錄至系統，經辦人員后台核算生育津貼，於次月發放至生育職工個人銀行賬戶。

　　精細管理“三到位”。聚焦不同群體的服務需求，在審核、服務、監管上全部實現精細化管理。一是線上線下備案到位。線上，考慮到生育職工均為中青年，信息化接受程度較高，我們鼓勵群眾通過濟南醫保微信、支付寶小程序、醫保局官網等拍照上傳材料，實時查詢辦理進度，實現“零跑腿”。線下，考慮到部分職工報銷手續由其父母代辦，運用智能技術困難，我們在醫保大廳、醫院、全市190家醫保工作站設置服務窗口，充分滿足群眾需求。二是“一站式”院端聯網結算到位。將生育醫療費用結算、生育津貼發放同審核、同辦理，做到“一次備案，全程無感”。累計為2.1萬名生育職工聯網結算醫療費用、發放生育津貼4.8億元，真正實現了“無感”辦理。三是事前事中事后監督到位。為有效落實“十四五”規劃中“提高生育醫療服務行為監管水平”的要求，省市共建了醫保智能化監督平台，事前對備案是否符合計劃生育政策進行審核;事中對上傳的生育胎次、生育方式、並發症等進行核對;事后對結算信息進行逐一審核，確保醫療費結算及津貼發放准確無誤。

　　濟南市在生育保險經辦方面的好做法，得到了廣大群眾和社會各界的一直好評，實現了多方共贏的良好局面。

　　一是群眾得方便。實現群眾生育報銷過程中不墊資、不跑腿、不排隊，有效減輕群眾生育負擔。在疫情期間，極大減少了群眾外出感染的風險。二是醫院減負擔。醫院相關材料實現網上直接上傳，有效減輕了醫院端窗口壓力、人流壓力。三是基金更安全。醫院和經辦機構數據共享、即時比對，降低了手工報銷人為因素產生的經辦風險，使基金支出更加規范安全。四是經辦提效能。大量業務由窗口轉向后台，做到隨時審核、即時辦理，服務大廳窗口辦理件由原來的每日400余件下降到不足20件，下降了95%。五是資源有節約。過去每年入檔生育保險紙質檔案13萬余份，群眾需准備紙質材料70萬余份，現均變為電子檔案，既方便查閱，也踐行了國家環保節約的工作要求。（樊明明）