濰坊市人民醫院成功完成高齡高危腸壞死患者高風險手術一例

人民網濰坊8月12日電 近日，濰坊市人民醫院普外科（胃腸）二區團隊迎難而上，准確把握手術時機，在多個專業科室的協助下，成功完成一例高齡、病情復雜患者急性腸系膜上動脈栓塞導致腸壞死的高風險手術。

患者於奶奶，86歲，因腹痛、腹瀉於當地醫院就診，診斷為腸系膜血管缺血性疾病。因考慮患者高齡，同時並存有房顫、冠心病、陳舊心肌梗塞、慢性心力衰竭、高血壓、動脈硬化、肺動脈高壓、多發腦梗塞、貧血、低蛋白血症等疾病，認為手術風險極高，故一直採取保守治療措施。患者病情未見緩解，家屬治療意願強烈，為求進一步診治急診轉來我院，普外科（胃腸）二區副主任醫師黃杰接診並詳細查看患者病情，決定收住院治療。

患者入院后行影像學檢查提示：腹主動脈及其分支血管壁不同程度狹窄改變，可見附壁血栓形成，腸系膜上動脈栓塞並升結腸及回盲區、盆組小腸腸壁水腫明顯。經一系列非手術治療措施后，雖然患者腹痛有一定緩解，但仍有腹瀉甚至排血便的情況。繼續保守治療還是採取手術，成為擺在患者家屬及醫生面前的首要抉擇。腸系膜上動脈栓塞進展至出現腸壞死，是外科手術干預的時機和適應症，但由於老年患者對疼痛感覺不敏感，主訴不強烈、體征不典型，體溫和白細胞升高均不明顯，是否存在腸壞死難以確診。

影像學檢查提示：腹主動脈及其分支血管不同程度狹窄伴附壁血栓，腸系膜上動脈栓塞

問題一：如果患者確實進展至腸壞死，繼續堅持保守治療，可出現感染性休克，無疑將會延誤治療時機，病情逐漸加重、惡化甚至導致死亡，而及時手術切除壞死腸管，可控制病情繼續惡化，挽救患者生命。但患者存在如此之多影響手術的合並症和不良因素，手術風險極高。

問題二：如果選擇手術，術中如何准確判斷壞死腸段切除范圍？切除壞死腸段后行腸造瘘還是一期吻合？如果腸管缺血改變不典型，切除界線將難以確定，腸管切除吻合后存在吻合口血運差，甚至吻合口瘘，繼發腹腔感染、感染性休克的風險，危及生命。雖然可採取近端腸管腹壁外造瘘的術式，避免一期吻合帶來的吻合口瘘風險，但腸造瘘術后患者生活質量下降﹔而過多切除腸管可導致患者消化吸收障礙，引起嚴重營養不良，即短腸綜合征。另外，術中、術后患者存在房顫發作等可再發血栓脫落，繼而引起新發腸系膜動脈栓塞導致再次腸壞死的風險。

問題三：術后如何恢復？患者高齡，合並基礎疾病多，身體一般情況差，術后並發症發生率高，嚴重者可引起多器官功能障礙，危及生命。

面臨以上三大難題，在病情如此復雜、手術高風險情況下，主任醫師王孟春組織團隊討論，擬定治療方案，並上報醫療部。醫療部副主任王寶宏組織全院相關科室專家會診，包括心內科、消化內科、呼吸內科、影像科、麻醉科、血管外科、重症醫學科，進行多學科協作(MDT)。經過激烈的學術討論，根據本病相關中外文文獻資料、專家多年臨床經驗匯總，結合患者具體病情以及該病臨床表現輕而病理改變重的特點，王孟春主任頂住壓力當機立斷，做出了安排急症手術、盡一切努力救治患者的決定，並由副主任醫師黃杰擔任主刀醫師帶隊手術。

當晚，在心內二科主任醫師張新才等專家的保駕護航下，由麻醉科主任醫師郎堡指導實施全麻，普外科二區手術團隊首先進行腹腔鏡探查，發現遠端回腸、盲腸及升結腸見散在點片狀紫紅色斑，腸管腫脹，缺少光澤，無蠕動性，呈缺血壞死性改變，遂決定行壞死腸段切除術。術中仔細判斷缺血壞死腸段的范圍，手術歷經3小時，完成“回腸部分切除+右半結腸切除+橫結腸回腸吻合術”，最大限度地保留有生機的腸管，並實施一期腸吻合，提高患者術后生活質量。術后病理診斷：腸系膜血管內混合血栓形成，腸粘膜潰瘍，伴急性及慢性炎，符合腸缺血壞死。

手術成功了，但術后風險和挑戰依舊重重。由於患者高齡，手術創傷對身體影響大，又合並諸多嚴重並發症，故手術后送入ICU治療，2天后順利拔除氣管插管，轉入普通病房。經積極救治，患者逐漸恢復進食，並排氣排便，逐漸拔除各引流管，目前恢復良好，順利出院。（肖相明 付浩 黃杰 王孟春）