山东开展专项行动 让“三假”欺诈骗保行为无处遁形

人民网济南4月29日电（谈媛）29日下午，山东省政府新闻办举行新闻发布会，介绍全省规范医保基金使用专项行动的部署开展情况。

为守住人民群众的“看病钱”“救命钱”，今年年初，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，并将于5月1日起正式施行。

为重点打击定点医药机构及其从业人员、参保人员涉及的“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，山东省医保局联合省公安厅、卫健委和审计厅四部门开展了规范医保基金使用专项行动。

“三假”行为典型特征是以欺诈骗保为直接目的,性质恶劣，破坏性大。一是“假病人”。具体表现为个人使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的行为。二是“假病情”。具体表现为定点医药机构、个人虚构医药服务项目，或者定点医药机构提供虚假证明材料的行为。三是“假票据”。具体表现为通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的行为。现实中“三假”问题可能会交织叠加,比如一些问题线索,既涉及假病人、也涉及假病情和假票据。各级医疗保障部门将充分利用实践证明行之有效的监督检查手段,会同公安、卫生健康、审计、市场监管等部门通过大数据筛查、突击检查、视频监控、群众举报、病历抽查、跨部门跨地区数据比对等方式发现可疑线索,迅速锁定问题证据,综合运用司法、行政、协议等手段,依据《条例》规定严厉查处欺诈骗保行为。

除此之外，医保基金监督检查中发现，很多行为虽然不具备欺诈骗保的行为特征，但由于医疗服务行为不规范，仍会造成医保基金损失，也是医保基金监管的重点之一。具体表现为分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。