當前，醫保即時結算日益滿足了群眾醫療保障需求，但遇特殊情況無法聯網即時結算時，手工報銷方式依然發揮著重要“兜底”作用，影響著群眾的改革體驗感獲得感。濟南市歷城區深刻認識到“兜底不等於低效”，針對群眾反映突出的手工報銷慢的問題，深入推進醫保經辦數字化轉型，打破街道壁壘，深化流程再造，建立“就近辦”“簡單辦”“及時辦”“高質辦”工作機制，在全市率先實現居民醫保手工報銷“全區通辦”，辦理時限由法定30個工作日壓縮至7個工作日內，壓縮達76%以上，材料精簡達40%以上，構建起有溫度、高效率的醫保經辦服務新模式。2021年度，全區已有943人享受到便捷高效的服務，累計審核醫療費用1316.56萬元，參保居民及時收到報銷款597.48萬元。

原來，參保居民辦理手工報銷手續時，需要將手工報銷材料交到參保街道醫保工作站進行辦理，由街道進行初審、符合報銷政策的將其費用明細逐條錄入醫保系統，然后定期報送到區醫保局進行復審、結算，月底統一過錄后交財務撥付報銷款。在原有人員、模式下，參保居民收到報銷款往往需要一個月時間，假如是異地就醫，還需耗費更多時間精力。花費金額大的參保居民，其家庭資金墊付壓力也大。如今，通過流程再造，在“四辦”工作機制下，打造出“全區通辦、七日辦結”新模式。

一、服務下沉“就近辦”。為方便偏遠街道參保居民辦理手工報銷業務，歷城區積極推進村（社區）醫保便民服務點建設，在全市率先實現街道醫保工作站全覆蓋，形成區、街道、村（社區）三級醫保經辦完整服務體系。同時，立足實現全區通辦，著力打破權限壁壘，專門協調為街道開通醫保手工報銷權限，建立了街道受理、錄入，區醫保審核、撥付的新模式，同步實行“首問負責”“主動辦”“幫代辦”等服務。參保居民可就近選擇區內任意一家街道醫保工作站辦理手工報銷業務，改變以往必須回到參保街道辦理的屬地管理模式，方便群眾就近辦。

二、簡化手續“簡便辦”。全面化簡申辦材料，新模式下參保人隻需提供發票、費用明細、出院記錄三項就可辦理報銷手續，減少了異地住院病人手工報銷因病例証明出具時間晚、需多次跑醫院領取的麻煩。對於參保人員的身份証、銀行卡等信息隻需登記，不再要求提供復印件，其他証明材料均可按照“承諾制”受理，申辦材料精簡達40%以上，解決了報銷群眾因材料不齊全而多次跑的問題，確保一次受理、一次辦成。

三、壓縮時限“及時辦”。改變各街道醫保工作站審核材料報送方式，利用區政務郵遞專線，將初審后的材料第一時間寄送到區醫保局進行后續審核結算。通過集中錄入提高效率，做到隨時受理隨時審核，及時過錄、撥付，實現“及時辦”。改革后，報銷流程流轉更快捷，壓縮了以往參保居民通過醫保站申請，醫保系統各級定期層層轉審、結算的時限。同時，推行“周末無休”服務，周六周日醫保窗口“不打烊”，滿足群眾休息日服務需求。目前，參保人最快2-3個工作日，一般7個工作日內即可收到報銷款，相對於原來的法定30個工作日，辦理時限壓縮76%以上，緩解了參保家庭墊付大額醫療費用而造成的資金壓力。

四、顆粒細化“高質辦”。對手工報銷工作各環節進行深入分析，實行顆粒化管理，聚焦微觀，精細精准，逐個環節優化再造。制訂了統一的服務指南，街道醫保工作站收取材料有了統一標准。引進中國人壽保險公司第三方專業技術及管理團隊，利用其醫療專業人才提供醫保手工報銷駐場服務，集中錄入各醫保工作站報送材料，提高錄入質效，解決了工作站人員少、錄入慢、人員更換頻繁引發的工作質量問題。加強對第三方機構的監督考核，定期檢查和評估，確保手工報銷駐場服務的效率、質量，有效避免了材料積壓、進度緩慢和操作錯誤等問題。建立健全街道醫保工作站、第三方專業機構和區醫保經辦機構三級聯審制度，確保了醫療費用信息真實、報銷數據准確，實現了“高質辦”。

來源：濟南市醫保局

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