今年以來，全省各級醫療保障部門認真貫徹落實認真落實省委、省政府工作部署，始終把醫保基金監管作為首要職責，強化醫保、公安、衛健、審計和市場監管等部門的工作協同，精准打擊醫療保障領域虛假就醫、虛開費用、倒賣藥品等“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為。今年1-11月份，全省共約談定點醫藥機構43278家，暫停醫保協議1373家，解除醫保協議631家，行政處罰367家，移交司法機關案件線索5起，移交紀檢監察機關案件線索29起，追回醫保基金9.58億元。自2018年10月至今年11月底，全省共累計追回違法違規使用醫保基金29.93億元，全力管好用好老百姓的“治病錢”“救命錢”。

曝光16起醫保基金使用違法違規典型案例

此次曝光的全省16起典型案例具有較強的代表性。從違法違規主體看，涉及醫療機構14家（公立醫療機構5家，民營醫療機構9家），參保人員2名。從違法違規行為看，既有醫療機構通過超標准收費、不合理收費、串換診療項目、為非定點醫療機構提供醫保結算服務等方式違規使用醫保基金的問題，也有醫療機構通過冒名就醫、偽造醫療文書、虛記費用等“假病人”“假病情”“假票據”方式欺詐騙取醫保基金的問題，還有參保個人通過二次報銷等獲取非法利益的問題﹔從造成的醫保基金損失情況看，涉及違法違規使用套取、騙取醫保基金1262.36萬元。各級醫保部門會同公安、衛生健康、審計、市場監管等有關部門加大協同力度，強化行刑銜接，嚴格責任追究。目前，這16起案件已追回醫保基金1262.36萬元，限期整改4家，暫停醫療機構科室醫保服務1家，暫停醫療機構醫保結算及服務2家，解除醫療機構醫保協議2家，暫停個人醫療費用聯網結算1人，行政處罰4家，罰金64.06萬元，向司法機關移送3家，判處有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候審6人，形成了強有力震懾。

健全嚴密有力的醫保基金監管體系

今年以來，省醫保局深入貫徹國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》，依法推進醫保基金監管制度體系改革，加大欺詐騙保打擊力度，創新醫保基金監管方式，有力維護了醫保基金安全。

一是加快構建全方位基金監管格局。今年9月份，省政府辦公廳印發《貫徹落實〈國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見〉任務分工方案》，全面推進監督檢查、智能監控、信用管理、舉報獎勵、綜合監管和社會監督5項制度改革，加快形成黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的監管新格局。

二是加大基金監管獎勵懲處力度。進一步完善醫保基金違法違規舉報獎勵辦法，指導各市落實舉報獎勵資金，最高獎勵額度達10萬元﹔建立起醫保基金違法違規問題線索向紀委監委移送機制和與公安機關行刑銜接機制，對檢查發現的違法違規問題，該行政處罰的，依法依規給予行政處罰﹔該移交紀檢和司法機關的堅決移交，加大違法違規案件懲戒力度。

三是著力推進醫保基金監管方式創新。青島、濰坊、東營和威海4市納入國家醫保局基金監管方式創新試點范圍，在今年國家醫保局組織的終期評估中全部獲得優秀等次。全省統一的醫保智能監控系統目前已在16市上線運行，實現了與12135家醫保定點醫療機構HIS系統的對接。監控內容涵蓋醫保定點醫藥機構價格收費、藥品耗材購銷存、醫療服務行為、處方流轉、異地就醫聯網結算和醫保費用審核等各方面，全面加強醫保基金事前事中事后全過程監管，有效提升醫保基金監管效能。

切實管好用好群眾的救命錢、治病錢

目前，全省醫保參保人數達到9713.7萬人，定點醫療機構4.9萬家，每天醫保結算57.1萬人次、費用5.49億元，醫保基金監管點多、線長、面廣。特別是隨著長期護理保險、門診統籌機制、異地就醫聯網結算、省內“一卡通行”、跨省通辦事項的開展和支付方式改革加快推進，基金監管內涵和范圍都在不斷拓寬。醫保基金使用違法違規行為涉及診療規范、價格收費、藥品耗材購銷存，以及醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄等各個方面，醫療亂象易發多發，欺詐騙保手段花樣翻新，查處難度較大，維護醫保基金安全任務繁重。

對此，按照省委、省政府關於醫保基金監管工作的部署要求，省醫保局會同有關部門積極推進醫保基金監管制度體系改革，加快醫保基金監管地方立法，制訂完成《山東省醫療保障基金監督管理辦法》，力爭年內出台實施。同時，持續加大欺詐騙保打擊力度，年初在全省全面部署開展打擊欺詐騙保專項行動。

近日，省醫保局、省公安廳、省衛生健康委、省審計廳聯合印發文件，啟動新一輪打擊詐騙醫保基金專項整治行動。專項行動從現在開始，持續到2022年12月31日，整治范圍覆蓋全省所有定點醫藥機構，涉及2020年1月1日以來醫保基金支付范圍的醫藥服務行為和醫藥費用。此次專項整治行動聚焦醫保基金監管重點領域，嚴厲打擊“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，強化對醫養結合機構內設定點醫療機構的監管，加大對基因檢測結果造假以及血液透析領域“假透析”等欺詐騙保行為的監管力度。主要包括誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等資料，虛構醫療服務項目等內容。同時，進一步加強對基層醫療機構的監管，持續推進對基層醫療衛生機構違法違規使用醫保基金的排查整治，對涉及醫保基金使用的醫療服務行為、醫療信息系統管理、醫保基金結算審核監管和醫保基金違法違規使用等4類11項內容進行全面排查整治，全面淨化醫保基金的使用環境，形成強有力的基金監管高壓態勢。

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