打击欺诈骗保！济南发布医疗保障基金使用监督管理暂行办法

　　日前，记者从济南市医疗保障局获悉，济南市政府第十四次常务会议审议通过了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》。《暂行办法》对医保基金监管的范围、职责分工、检查程序、违规处理、社会监督等做了详细规定，对医疗保障基金管理、使用实施全过程监管，不仅明确了定点医药机构、医师、药师及参保人的权利和义务，还规范了监管权限、程序、处罚标准。

　　持续形成对欺诈骗保行为的严打高压态势

　　《暂行办法》提出，加强协议管理。细化医保服务协议条款，加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，通过属地监管、市局督办、区县互查等形式，持续形成对欺诈骗保行为的严打高压态势。同时，健全定点医药机构退出机制，增强协议的约束力，切实把好医保基金安全的第一道防线。

　　建立基金监督管理联席会议。建立由市政府分管领导任组长，市医保、发改、工信、公安、财政、卫生健康、市场监管、税务等部门为成员的医保基金监督管理联席会议，统筹协调基金监管工作，建立部门联动机制，促进协作配合、信息共享，开展重大案件查处工作，形成监管合力。

　　加强部门联动机制。加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调配合，发挥监管合力。重点建立三个机制，包括：联合检查机制，整合各方资源，定期开展多部门联合执法；线索移交机制，形成部门间信息共享、结果互认、力量叠加的监管格局；联合惩戒机制，发挥公共信用信息平台作用，推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”制度，实行联合惩戒，让定点医药机构“一处违规、处处受限”。最近，“我们已经与公安部门建立了协作配合机制，下一步将联合开展日常执法检查行动，对符合刑事立案标准的案件及时进行移交、移送，依法严惩医保领域违法犯罪行为。”李文秀说。

　　畅通举报渠道、建立奖励机制

　　《暂行办法》鼓励加强社会监督，通过畅通举报渠道、建立奖励机制等措施，营造“人人都是医保基金监督员”的良好氛围。

　　健全社会监督机制。主要是公开投诉举报电话，畅通监督渠道，加大违法违规问题的公开曝光力度。去年以来，已累计检查定点医药机构6292家次，暂停医保协议88家，解除医保协议24家，追回医保基金4836万元。下一步，医保部门将探索建立医保基金社会监督员制度，聘请一批关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力的医保基金社会监督员，对医疗保障工作开展监督，提出改进意见和建议。

　　落实奖励办法。对举报欺诈骗保行为、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定进行奖励。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，最高奖励10万元。目前，已奖励投诉举报群众3人，兑现奖金一万零二百四十元。

　　开展打击欺诈骗保“宣传月”活动。利用全媒体对打击欺诈骗保行为进行大力宣传；向定点医药机构发放《举报投诉电话》和宣传海报，并督促其张贴在醒目位置；深入社区、定点医药机构、企业等开展面对面宣传活动，进行广泛动员，发动群众力量，形成全社会共同打击欺诈骗保的浓厚氛围。

　　多层次、全方位监管

　　《暂行办法》针对医保管理服务方面存在的突出问题，创新监管方式，确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督、联合惩戒和社会监督等相互叠加的监管方式，实施多层次、全方位的监管。

　　实行日常检查与飞检相结合。压实各级医保部门责任，采取集中稽查、联合稽查、交叉稽查等形式，实现日常监管全覆盖。同时，按照“四不两直”原则，通过突击暗访等手段，对定点医药机构开展飞行检查，做到聚焦问题，精准打击。

　　实施“双随机、一公开”监管。全市医疗保障基金监管执法检查实行“一单两库一细则”管理，建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库，制定抽查工作实施细则。根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。

　　推进事前事中事后智能化监管。按照省局部署安排，对全市所有定点医药机构部署事前事中事后监管系统，对就医购药行为进行事前介入提醒、事中干预提示和事后复核稽查，实现医保费用结算的全链条审核。目前，已选择济南市中心医院和历下区人民医院积极开展试点。

　　对于公立医疗机构，重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构，重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为，治理内容涉及不合理收费、串换项目、不规范诊疗、虚构服务等违法违规问题。对零售药店，重点治理代刷、套刷医保卡，串换生活用品等违规问题。（韩晓婉）