為切實保障醫保基金安全平穩運行，確保醫保基金合理規范使用，德州市齊河縣醫療保障局堅持把醫保協議管理作為基金監管的第一道防線，嚴把“准入、履約、退出”三道關口，助推醫保工作高質量發展，努力提升人民群眾的醫療保障獲得感。

一、優化政務服務流程，暢通協議評估“准入關”

按照“六統一”“四個最”工作要求，持續優化政務服務流程，暢通協議管理准入關。

一是簡化辦理手續，提高工作效率。通過“一站式”集中受理醫藥機構定點申請材料，一次性告知相關醫藥機構補充材料。持續優化申辦程序，縮短辦理時限，減少申請辦理材料8項，將受理申請、考察評估、結果公示、簽署協議等工作時限壓縮至30天內完成。

二是堅持准入原則，確保公開透明。對依法設立的各類醫藥機構，隻要醫保基礎管理、信息系統建設、醫療服務能力符合基本條件，均可自願申請納入醫保定點。在全市率先聯合衛健、市場監管部門組建醫療保障專家庫，吸納成員130余人，並通過抽簽軟件隨機抽取的方式組建評估小組，有力確保了評估過程公開、公正、公平。

三是優化准入程序，完善評估機制。對擬新增定點醫藥機構逐一進行現場實地調查、核實，按照規范性要求對照評估指標逐項量化打分，評分結果現場確認，通過專家共同會商，擇優確定擬進行談判簽約的定點醫藥機構，並通過網絡進行公示，確保評估出運營管理規范、藥品質量較高、服務態度較好的定點醫藥機構。2022年，全縣累計新增定點零售藥店51家，新增定點醫療機構26家，新增“雙通道”定點零售藥店3家，群眾就醫、購藥更加方便快捷。

二、加強醫保協議管理，夯實兩定機構“履約關”

不斷夯實協議管理工作，狠抓協議履約落實，有效提升了醫保基金使用效率，醫保基金支出更加規范合理。

一是健全監管隊伍，提升履約監管能力。從機構設置和專業隊伍培養著手，借鑒省、市醫保機構設置模式，積極協調縣編辦等職能部門，在基金監管股的基礎上，先后組建成立了綜合執法辦公室、稽核中心。選派3名工作人員參加省、市局專項檢查組，2名工作人員到省醫保中心、市局跟班學習，全面提升監管隊伍能力素質，實現了“有機構管事、有人員干事”。

二是創新監管方法，提升監管效能。堅持監管關口前移，嚴格費用審核，建立初審、復審兩級審核機制，通過依托醫保地緯系統、智能監控系統開展日常初審，採取隨機、重點抽查等方式開展醫療費用復審，對發現疑點數據問題開展專項稽核，不斷創新監管方式，多維度開展監管工作。

三是探索多方參與，推進共同治理。聯合公安、衛健、紀委等部門，建立齊河縣打擊欺詐騙保聯席會議制度，合力謀劃基金監管共建共治共享新格局。通過設立舉報獎勵專項資金、落實舉報獎勵制度、聘請8名社會監督員進行社會監督等措施，構建起多方協同、管用高效的基金監管長效機制。2022年，依據定點醫療機構管理協議，檢查醫療機構285家，追回不合理醫保基金195萬元﹔通過醫療機構自查自糾，主動退回醫保基金不合理支出167萬元﹔通過智能監控系統篩查追回醫保基金5萬元，充分發揮了協議管理規范和約束醫藥服務行為作用。

三、完善動態管理機制，嚴格執行落實“退出關”

強化對醫保協議管理和執行情況的動態管理，根據醫保管理新政策、新規定、新要求，動態修訂完善協議條款，建立健全退出約束機制。

一是持續完善協議，明確處理措施。及時將DIP支付方式改革、“雙通道”購藥納入協議內容，持續完善考核細則、明確處罰措施，將機構違約責任由輕到重細化為約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、要求支付違約金、中止協議、解除協議等7個違規責任層級，進一步規范協議處理程序、約束自由裁量權。

二是規范服務行為，延伸監管對象。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，建立醫保醫師信用考核制度，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。

三是強化結果落實，健全退出機制。建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制，將檢查結果與履約保証金退還、協議續簽和終止等挂鉤，通過合理適度的正向激勵、反向倒逼的考核制度，對定點醫藥機構實行動態管理。截至目前，依據醫保服務協議，約談提醒定點醫藥機構30家，限期整改26家，暫停醫保結算5家，終止醫保服務協議2家。

來源：德州市齊河縣醫療保障局

分享讓更多人看到