肺结核、慢性病毒性肝炎是危害群众健康的重大传染性疾病，建立完善的医疗费用保障机制，对于防治疾病、保障人民群众生命健康安全有重要意义。省委、省政府高度重视肺结核、慢性病毒性肝炎等患者的医疗保障工作，刘家义书记多次提出明确要求，李干杰省长多次作出部署，孙继业副省长多次听取汇报。2020年12月，省委、省政府印发《贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》，明确提出将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多门诊花费较大的慢特病纳入医保支付。今年，省委、省政府又将提高肺结核、慢性病毒性肝炎等慢特病病种医疗保障水平纳入党史学习教育“我为群众办实事”43项重点民生项目。

为认真落实省委、省府部署要求，切实解决群众就医看病的急难愁盼问题，省医保局会同省财政厅、省卫生健康委，在充分调研论证和广泛征求意见的基础上，制定了《关于将肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入医保门诊慢特病管理的通知》和《关于进一步完善肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢特病待遇保障政策的通知》。今天上午，山东省医保局召开新闻发布会解读这两个《通知》有关内容。

政策出台的背景和意义

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，发病率高、传染性强，可在其接触的人群中广泛传播感染。初治肺结核疗程一般需要6个月，花费万元左右，如果不能得到系统有效治疗，复治肺结核的疗程将延长至8-10个月，转为耐多药肺结核的治疗周期长达一年半以上，治疗难度大，治疗费用高达20万元，很多患者因负担重而放弃连续服药治疗，导致病情恶化死亡。病毒性肝炎是一种肝脏炎症，如果得不到定期复诊和有效治疗，可引发肝硬化、肝癌等重大疾患，最终导致死亡。山东省是人口大省，人口基数大，肺结核和慢性病毒性肝炎发病人数较多，已成为影响群众身体健康和生命安全的重大公共卫生问题。

将肺结核、慢性病毒性肝炎纳入门诊慢特病管理，规范认定标准、提高门诊保障待遇水平，可以有效减轻患者看病就医经济负担。对肺结核患者来说，可以提高初治肺结核患者的规范化治疗率，极大降低耐药结核病的发生率，从源头上减少传染源，保护易感人群。对慢性病毒性肝炎患者，可以提高规范诊疗率和治疗依从性，从而有效减少肝硬化和肝癌等并发症的发生，提高患者生存率和生活质量，对保障山东省人民群众身体健康、强化重大传染病防控工作具有重要意义。

省医疗保障局认真落实省委、省政府部署要求，会同省财政厅、省卫生健康委，对全省肺结核和慢性病毒性肝炎发病情况和现行医保政策进行了详细摸底调查，组织省卫生健康委、省疾病预防控制中心、省公共卫生临床中心的专家、学者和专业管理人员进行深入研究，广泛征求意见，按照促进慢特病制度公平统一的原则，制定了全省统一的肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢特病保障政策。在有力保障肺结核和慢性病毒型肝炎住院待遇的基础上，有针对性提高了门诊待遇保障水平，构筑起了适应急重症在住院、慢性缓解期在门诊治疗的一体化、全方位医疗保障政策体系，有效减轻了患者看病就医后顾之忧。

政策主要内容

肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢特病保障政策主要突出了“五个统一”，从病种种类、认定标准、报销待遇、联网结算、经办服务等多方面制定了全省统一的政策体系：

一是统一门诊慢特病病种

本次出台政策，将结核病和慢性病毒型肝炎病种进行了细分，其中结核病分为肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核和广泛耐药结核4类3个病种；慢性病毒性肝炎分成慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化3个病种，并将其统一纳入医保门诊慢特病支付。细化病种，遵循了临床诊疗实际，提高了政策的针对性和精准性，有利于各市针对不同病种尤其是费用较高的“耐多药结核和广泛耐药结核”细化保障政策。

二是统一病种认定标准

按照门诊慢特病医保管理要求，享受门诊慢特病待遇需要办理病种资格认定。在市级统筹情况下，门诊慢特病种认定标准由各市自行确定，存在因地域认定标准不统一，引发待遇攀比的现象。这次出台的肺结核和慢性病毒性肝炎两大疾病门诊保障政策，统一了全省病种认定标准，并且是以最新临床指南为依据，按照最大范围救治原则确定的。统一认定标准，提高了政策专业性和权威性，促进了制度的公平公正。

三是统一提高待遇水平

目前医保待遇已较好的解决了两大疾病住院患者的费用负担，这次出台的政策重点是解决两大疾病的门诊费用问题。在确定报销比例时做了精准测算，既考虑有效解决患者费用负担，也考虑了医保基金承受能力，还考虑了门诊和住院政策的统筹衔接。从省级层面，将上述病种职工和居民基本医疗保险政策范围内的报销比例，统一确定为不低于70%和60%，在此基础上，各市还可根据当地医保基金收支状况，进一步提高报销比例，以最大限度减轻群众就医费用负担。针对肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化年花费几千到万元不等的病种，统筹考虑门诊和住院综合保障政策，明确医保基金门诊年度最高支付限额原则上不低于4000元，有条件的市也可与住院合并计算，进一步提高报销额度。对年花费10万元以上、患者负担较重的耐多药结核和广泛耐药结核最高支付限额与住院合并计算，各市医保最高支付限额均不低于40万元，充分保障患者救治需求。对认定为低保对象、特困人员等困难群体的两大疾病患者，还可以按规定享受居民大病保险倾斜性政策和医疗救助政策。实施上述保障政策，医保基金每年将支出约17.3亿元。

四是统一实行联网结算

为了方便患者异地就医需求，我们推行了省内异地门诊慢特病联网直接结算，今年7月底，又在全国率先实现了医保卡省内“一卡通行”全覆盖。这次制定两大疾病保障政策，我们要求各市及时纳入省内门诊慢特病异地就医联网结算范围，简化异地就医备案程序，为罹患疾病的长期异地居住人员和临时外出人员，提供省时、省心、省钱的便捷服务。

五是统一经办服务模式

统一全省医保经办服务模式，为群众提供最简、最优、最便捷的服务是我们医保改革的重要内容。这次出台政策，按照“六统一”和“四个最”的要求，全省统一简化病种备案认定程序，将上述门诊慢特病待遇认定业务下沉到符合条件的定点医疗机构，实行一站式办理。同时推出鲁医保小程序、爱山东APP等网办、掌办服务方式。对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至12周。

目前，上述各项政策要求全省16市均已落地实施。部分市在全省统一要求的基础上，进一步提高了待遇水平。

省医保局下一步工作安排

下一步，省医保局将扎实开展“我为群众办实事”实践活动，进一步推动肺结核、慢性病毒性肝炎等慢特病医疗保障政策全面落实。

一是持续抓好政策的落实。加强与卫生健康部门的协作，抓好医疗保障与公共卫生服务工作的有机衔接，针对肺结核、慢性病毒性肝炎等每种疾病对应的群体，逐一排查登记，不漏一人，确保党的好政策落实到每位患者身上。

二是建立动态管理机制。及时将新产生的肺结核、慢性病毒性肝炎等患者纳入医疗保障范围，及时享受医保政策。

三是优化经办服务。加强经办人员培训，简化慢病认定流程，为参保慢特病患者提供优质便捷的服务。

四是加大政策宣传。创新宣传渠道，讲好山东故事，提高政策知晓率，让党的政策惠及每位参保群众，不断提高人民群众的幸福感、获得感和安全感。(山东省医疗保障局供稿)

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