濟南市堅持“以人民健康為中心”的發展理念，緊緊圍繞“保基本民生”這一核心任務，針對群眾不同患病程度、不同病情階段的診療需求，圍繞“保大病、管小病、防重病、護失能”四個關鍵環節，加強待遇保障政策設計和制度銜接，織密守護群眾健康的“保障網”。

一、全面“保大病”，降低大額費用負擔

針對大病患者醫療費用高、治療時間長的實際，濟南市在落實大病保險制度的同時，制定了職工大額醫療費“二次報銷”政策，對個人累計負擔合規醫療費用較重的參保人給予二次支付和保障。一是打破費用支付通道。將職工個人一年內累計負擔的住院、門診慢特病、普通門診統籌合規醫療費用合並計算，超過1萬元的部分均納入“二次報銷”范圍，實現了門診報銷由病種保障向費用保障過渡，加上普通門診統籌待遇的不斷提高，較好滿足了參保職工門診大額費用報銷需求，門診慢特病病種數量長期保持穩定。二是梯次設置報銷比例。對納入“二次報銷”范圍的費用，1萬-20萬元的部分報銷80%，20萬元以上的部分報銷90%，額度上不封頂，真正免除了大病患者看病就醫的后顧之憂。三是納入“一站式”即時結算。將職工大額醫療費“二次報銷”嵌入醫保即時結算流程，實現與基本醫保、大病保險等“一站式”報銷，切實減輕了大病患者跑腿墊資壓力。政策施行以來，平均每年為30多萬名參保職工減輕費用負擔超過3億元。

二、著眼“管小病”，優化門診報銷政策

通過制定階梯化、差異化門診報銷政策，助推分級診療，努力將常見病留在門診、將小病留在社區。一是拉開機構報銷檔次。職工醫保門診統籌，三級醫院報銷比例40%，起付線1200元﹔二級、一級醫院報銷比例60%，起付線700元﹔社區醫院報銷比例80%，起付線400元。職工1年可選擇4家綜合性醫院就診報銷，在專科醫院就醫不受定點數量限制，鼓勵群眾按照疾病輕重緩急和治療難易程度選擇不同醫療機構。二是擴大門診支付范圍。將普通門診診療項目報銷范圍擴大到與住院一致，降低腫瘤放療、高精度CT等102個診療項目個人首先自付比例，有效避免“小病大醫”。三是強化基層待遇傾斜。將居民醫保普通門診統籌定點設在社區醫院、鄉鎮衛生院等基層醫療機構，報銷額度在去年基礎上提高了25%。為患有高血壓、糖尿病、冠心病的參保人在基層醫療機構免費提供部分基本藥物，參保職工每年240元，參保居民80元。通過政策引導，目前我市有85%的參保職工在普通門診就醫時選擇二級及以下醫療機構。四是創新慢病管理服務。依托省市聯合搭建的山東省互聯網醫保大健康服務平台，為慢病患者提供復診續方、醫保結算、送藥上門“一站式”服務，約20%的線下門診患者實現線上分流。在大型醫院設立慢病專區，簡化復診購藥流程，縮短排隊就醫時間，近1年來共為患者結算門診費用6.2萬人次，醫保基金支付4000余萬元。2021年，還取消異地轉診轉院手續，群眾在省內住院和門診治療報銷比例均不降低，慢病患者異地就醫購藥實現聯網結算。

三、立足“防重病”，開展癌症早診早治

濟南市在落實“十四五”全民醫療保障規劃要求，推進“兩病”早診早治、醫防融合的同時，通過開展部分癌症早診早治，極大提高了患者治愈率，有力推動醫保由“保障疾病治療”向“守護群眾健康”的導向轉變，從長遠看也提高了醫保基金使用效益。一是合理確定病種。選擇我省癌症發病數位於前列，且通過無明顯副作用的輔助檢查能夠靈敏確診的肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌，列入早診早治診查范圍，根據疾病臨床診療規范，對以上疾病分別採用低劑量螺旋CT、胃鏡和腸鏡等項目進行診查。二是精准鎖定人群。年齡范圍在45-70周歲之間、經過問卷篩查和資格審查確定為高危人群的職工醫保參保人，方可享受診查項目醫保報銷待遇，與健康體檢嚴格劃分界限。三是明確支付標准。通過“以量換價”的方式與試點醫院協商談判診查項目價格，最大降幅達到27%。比如低劑量螺旋CT，檢查費由400元降至260元，醫保報銷85%，參保人隻需負擔39元。政策實施以來，已診察8000余人次，發現胃腸道腺瘤、肺結節等陽性指標1900余人，200多人住院接受治療。在確診癌症的38人中，早期癌症33人，中晚期5人，均得到及時診治。

四、突出“護失能”，長護制度覆蓋城鄉

濟南市於2016年建立職工長期護理保險制度，2021年啟動實施居民長期護理保險，健全形成了覆蓋城鄉的長期護理保險制度體系，惠及全市840多萬參保人。一是構建多層次管理服務體系。通過政府購買服務引入3家商保機構參與經辦服務，成立了長期護理事業發展促進會，建立起醫護機構服務、商業保險機構經辦、政府部門監管、社會組織協同的“四位一體”管理服務模式。二是建立多元化資金籌集機制。通過基金劃轉、個人繳費、財政補助、福彩補貼等多渠道解決長期護理保險資金來源，為保障待遇支付奠定基礎。6年來，濟南市長期護理保險享受待遇人數達到了2.7萬人，基金累計支出6.1億元，群眾“一人失能，全家失衡”的困境大為緩解。三是滿足多樣化護理服務需求。設立專護、院護、家護三種護理服務形式，可根據失能人員實際需求提供48項護理服務。採取按床日、按項目和按小時付費相結合的復合支付方式，報銷比例達到70%以上，實現了醫護資源的優化配置和合理使用。四是提升規范化護理服務能力。建立護理服務培訓制度，將長期護理保險從業人員培訓納入政府補貼范圍，標准為每人1000元。2021年以來，我市鼓勵引導職業培訓學校先后對6000名護理機構服務人員開展業務培訓，有效提高了從業人員服務技能，規范了市場服務行為。目前，全市長期護理保險定點服務機構達到了254家，其中社區護理服務機構佔比88%，備案護理服務人員6100多人。

來源：濟南市醫保局

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