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2024版职工医保门诊统筹待遇,一文看全!

2024年06月16日11:53 |
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自2024年1月起,职工医保参保人在普通门诊统筹定点医疗机构就诊不受定点数量限制,定点医疗机构间起付标准合并计算。

职工医保门诊统筹起付线如何计算?

参保人在定点门诊的起付线累计计算,根据医疗机构级别,起付线按就高原则全年只负担一次,只要达到该医疗机构的起付线,就能直接按规定比例报销。

也就是说,参保人在哪家定点医疗机构就医,就按照医疗机构的级别,确定在这家医疗机构就医的起付线。一个医疗年度内就医时如果达到该医疗机构级别的起付线,可直接按规定比例报销;达不到该医疗机构起付线的,需到达后再按规定比例报销。

达到门统报销限额后还能报销吗?

参保人超出门统年度支付限额后,可使用二次报销待遇。参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用,经基本医疗保险等按规定报销后,个人累计负担的合规医疗费用给予二次支付。个人负担合规医疗费用6000元以上(含6000元)、20万元以下的部分,报销比例为80%;20万元以上(含20万元)的部分,报销比例为90%,上不封顶。合规医疗费用是指政策规定范围内:起付标准以下、起付标准以上最高支付限额以下、最高支付限额以上个人负担费用;乙类项目由个人首先自付的费用。

到外地就医时可以享受门统待遇吗?

可以。济南市参保人在省内其他地市门诊就医的,无需办理异地备案手续,就医费用直接联网报销,起付线和报销比例按参保地政策执行;在省外门诊就医的分为长期异地备案人员和临时就医人员,长期异地备案人员在备案地门诊就医报销标准与参保地政策一致,临时就医人员报销比例降低10个百分点。

来源:济南市医保局

(责编:郑浦丽、邢曼华)

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