济南市医保局深入落实长期护理保险国家试点任务，在前期探索职工长期护理保险的基础上，于2021年5月启动实施居民长期护理保险，形成了覆盖城乡的长期护理保险制度体系。截至目前，全市设有定点护理机构244家，护理服务人员7399人，今年以来待遇享受人员2.8万人，基金支出1.51亿元。

以健全机制为先导，夯实长期护理服务基础

一是健全多元化筹资机制。实现长期护理保险基金的独立建账运行，职工、居民分别按照按每人每年115元、40元的标准进行筹集。丰富筹资来源，在医保统筹基金划拨、居民个人缴费、政府财政补助的基础上，增加福彩公益金、社会团体和个人的捐助等渠道。建立风险预警机制，基金运行出现超支风险时，由医保部门会同财政部门共同研究解决。

二是健全精细化保障机制。根据不同人员的失能水平和照护需求，设立专护、院护、家护三种护理服务模式，提供54项护理服务项目，与基本医保既明确界限又相互补充。采取按床日、按项目、按小时付费相结合的复合式支付方式，对各护理类别设定不同的支付标准。落实国家失能等级评估标准，根据病种、并发症等确定失能等级，根据失能人员需求个性化制定照护方案，着力构建“一人一方案”的精准服务机制。

三是健全立体化管理运行机制。建立市医保局、区县医保部门、经办保险公司、长护定点护理机构的多维度管理体系。招标引入4家经办保险公司，分片区经办长护业务，承担失能评估、服务监督、费用审核等职能，确保竞争充分、管理严格、服务高效。出台经办保险公司和定点护理机构考核办法，考核结果与经办服务费支付挂钩。

以规范管理为主线，提升长期护理治理能力

一是优化服务布局。丰富服务主体，将符合条件的医疗机构、护理机构、居家照护公司等纳入定点范围。结合失能人员分布，合理规划各区县定点护理机构数量与布局，确定服务半径，确保服务与需求相匹配。充分利用村幸福院、日间照料中心等现有照护资源，在农村、城乡地区等服务力量相对不足的地区，为失能人员提供集中照护服务平台，更好满足群众需求，相关做法被央视新闻等专题报道，

二是实行区域管理。压实区县医保部门管理责任，依托四级医保服务体系，由村居、镇街、区县医保部门逐级推送失能人员信息，实现精准识别。在区县设立专职经办人员，做好定点护理机构准入、协议管理、监督考核等经办工作，引导定点护理机构合规经营、良性竞争、健康发展。

三是建强服务队伍。建立常态化培训机制，积极争取财政、人社等部门支持，把长护从业人员培训纳入政府补贴范围，先后对区县医保工作人员、定点护理机构负责人、护理服务人员开展分类培训20期1298人次。开发建设服务人员线上培训考核系统，推动长护服务人员实行持证上岗、分级分类管理。强化对定点护理机构的指导支持，探索培育连锁化、品牌化的优质标杆长护机构。

四是发挥长期护理促进会作用。成立长期护理事业发展促进会，在行业自律、人员培训、课题研究等方面发挥积极作用。协助医保部门先后开展疾病与失能相关性研究、长护服务体系分析等课题研究，探索将智能辅具租赁纳入服务项目，劝退39家运营不规范的机构，营造风清气正的良好氛围，共同促进长期护理事业发展。

以强化监督为抓手，提升长期护理服务水平

一是完善监管模式。对4家经办保险公司，建立交叉检查制度，定期组织评估复审；开展经办质量考核，对低于90分的按比例扣减质量保证金。对定点护理机构，设立涵盖基础管理、待遇支付、服务满意率等方面的48项考核指标，建立定期通报制度和资格退出机制，督促机构规范运行。

二是充实监管力量。层层压实监管责任，经办保险公司向区县派驻工作人员，开展长护基金使用专项稽核，市、区县医保部门齐抓共管、形成合力。邀请人大代表、政协委员、定点护理机构工作人员等组成115人的社会督察团，强化社会监督。

三是丰富信息化监管手段。打造长期护理保险智能监管系统，将失能申请、失能评定、服务管理、稽核巡查等全部实行线上管理，异常数据自动推送。依托人脸识别对护理员和服务对象进行“双认证”，通过GPS定位、全程音频记录，实现服务轨迹追踪、敏感词汇识别、不规范行为监管等功能，进一步提高了监管效率。

来源：山东省医疗保障局

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