为切实保障医保基金安全平稳运行，确保医保基金合理规范使用，德州市齐河县医疗保障局坚持把医保协议管理作为基金监管的第一道防线，严把“准入、履约、退出”三道关口，助推医保工作高质量发展，努力提升人民群众的医疗保障获得感。

一、优化政务服务流程，畅通协议评估“准入关”

按照“六统一”“四个最”工作要求，持续优化政务服务流程，畅通协议管理准入关。

一是简化办理手续，提高工作效率。通过“一站式”集中受理医药机构定点申请材料，一次性告知相关医药机构补充材料。持续优化申办程序，缩短办理时限，减少申请办理材料8项，将受理申请、考察评估、结果公示、签署协议等工作时限压缩至30天内完成。

二是坚持准入原则，确保公开透明。对依法设立的各类医药机构，只要医保基础管理、信息系统建设、医疗服务能力符合基本条件，均可自愿申请纳入医保定点。在全市率先联合卫健、市场监管部门组建医疗保障专家库，吸纳成员130余人，并通过抽签软件随机抽取的方式组建评估小组，有力确保了评估过程公开、公正、公平。

三是优化准入程序，完善评估机制。对拟新增定点医药机构逐一进行现场实地调查、核实，按照规范性要求对照评估指标逐项量化打分，评分结果现场确认，通过专家共同会商，择优确定拟进行谈判签约的定点医药机构，并通过网络进行公示，确保评估出运营管理规范、药品质量较高、服务态度较好的定点医药机构。2022年，全县累计新增定点零售药店51家，新增定点医疗机构26家，新增“双通道”定点零售药店3家，群众就医、购药更加方便快捷。

二、加强医保协议管理，夯实两定机构“履约关”

不断夯实协议管理工作，狠抓协议履约落实，有效提升了医保基金使用效率，医保基金支出更加规范合理。

一是健全监管队伍，提升履约监管能力。从机构设置和专业队伍培养着手，借鉴省、市医保机构设置模式，积极协调县编办等职能部门，在基金监管股的基础上，先后组建成立了综合执法办公室、稽核中心。选派3名工作人员参加省、市局专项检查组，2名工作人员到省医保中心、市局跟班学习，全面提升监管队伍能力素质，实现了“有机构管事、有人员干事”。

二是创新监管方法，提升监管效能。坚持监管关口前移，严格费用审核，建立初审、复审两级审核机制，通过依托医保地纬系统、智能监控系统开展日常初审，采取随机、重点抽查等方式开展医疗费用复审，对发现疑点数据问题开展专项稽核，不断创新监管方式，多维度开展监管工作。

三是探索多方参与，推进共同治理。联合公安、卫健、纪委等部门，建立齐河县打击欺诈骗保联席会议制度，合力谋划基金监管共建共治共享新格局。通过设立举报奖励专项资金、落实举报奖励制度、聘请8名社会监督员进行社会监督等措施，构建起多方协同、管用高效的基金监管长效机制。2022年，依据定点医疗机构管理协议，检查医疗机构285家，追回不合理医保基金195万元；通过医疗机构自查自纠，主动退回医保基金不合理支出167万元；通过智能监控系统筛查追回医保基金5万元，充分发挥了协议管理规范和约束医药服务行为作用。

三、完善动态管理机制，严格执行落实“退出关”

强化对医保协议管理和执行情况的动态管理，根据医保管理新政策、新规定、新要求，动态修订完善协议条款，建立健全退出约束机制。

一是持续完善协议，明确处理措施。及时将DIP支付方式改革、“双通道”购药纳入协议内容，持续完善考核细则、明确处罚措施，将机构违约责任由轻到重细化为约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、要求支付违约金、中止协议、解除协议等7个违规责任层级，进一步规范协议处理程序、约束自由裁量权。

二是规范服务行为，延伸监管对象。完善医保对医疗服务行为的监控机制，建立医保医师信用考核制度，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

三是强化结果落实，健全退出机制。建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制，将检查结果与履约保证金退还、协议续签和终止等挂钩，通过合理适度的正向激励、反向倒逼的考核制度，对定点医药机构实行动态管理。截至目前，依据医保服务协议，约谈提醒定点医药机构30家，限期整改26家，暂停医保结算5家，终止医保服务协议2家。

来源：德州市齐河县医疗保障局

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