济南市坚持“以人民健康为中心”的发展理念，紧紧围绕“保基本民生”这一核心任务，针对群众不同患病程度、不同病情阶段的诊疗需求，围绕“保大病、管小病、防重病、护失能”四个关键环节，加强待遇保障政策设计和制度衔接，织密守护群众健康的“保障网”。

一、全面“保大病”，降低大额费用负担

针对大病患者医疗费用高、治疗时间长的实际，济南市在落实大病保险制度的同时，制定了职工大额医疗费“二次报销”政策，对个人累计负担合规医疗费用较重的参保人给予二次支付和保障。一是打破费用支付通道。将职工个人一年内累计负担的住院、门诊慢特病、普通门诊统筹合规医疗费用合并计算，超过1万元的部分均纳入“二次报销”范围，实现了门诊报销由病种保障向费用保障过渡，加上普通门诊统筹待遇的不断提高，较好满足了参保职工门诊大额费用报销需求，门诊慢特病病种数量长期保持稳定。二是梯次设置报销比例。对纳入“二次报销”范围的费用，1万-20万元的部分报销80%，20万元以上的部分报销90%，额度上不封顶，真正免除了大病患者看病就医的后顾之忧。三是纳入“一站式”即时结算。将职工大额医疗费“二次报销”嵌入医保即时结算流程，实现与基本医保、大病保险等“一站式”报销，切实减轻了大病患者跑腿垫资压力。政策施行以来，平均每年为30多万名参保职工减轻费用负担超过3亿元。

二、着眼“管小病”，优化门诊报销政策

通过制定阶梯化、差异化门诊报销政策，助推分级诊疗，努力将常见病留在门诊、将小病留在社区。一是拉开机构报销档次。职工医保门诊统筹，三级医院报销比例40%，起付线1200元；二级、一级医院报销比例60%，起付线700元；社区医院报销比例80%，起付线400元。职工1年可选择4家综合性医院就诊报销，在专科医院就医不受定点数量限制，鼓励群众按照疾病轻重缓急和治疗难易程度选择不同医疗机构。二是扩大门诊支付范围。将普通门诊诊疗项目报销范围扩大到与住院一致，降低肿瘤放疗、高精度CT等102个诊疗项目个人首先自付比例，有效避免“小病大医”。三是强化基层待遇倾斜。将居民医保普通门诊统筹定点设在社区医院、乡镇卫生院等基层医疗机构，报销额度在去年基础上提高了25%。为患有高血压、糖尿病、冠心病的参保人在基层医疗机构免费提供部分基本药物，参保职工每年240元，参保居民80元。通过政策引导，目前我市有85%的参保职工在普通门诊就医时选择二级及以下医疗机构。四是创新慢病管理服务。依托省市联合搭建的山东省互联网医保大健康服务平台，为慢病患者提供复诊续方、医保结算、送药上门“一站式”服务，约20%的线下门诊患者实现线上分流。在大型医院设立慢病专区，简化复诊购药流程，缩短排队就医时间，近1年来共为患者结算门诊费用6.2万人次，医保基金支付4000余万元。2021年，还取消异地转诊转院手续，群众在省内住院和门诊治疗报销比例均不降低，慢病患者异地就医购药实现联网结算。

三、立足“防重病”，开展癌症早诊早治

济南市在落实“十四五”全民医疗保障规划要求，推进“两病”早诊早治、医防融合的同时，通过开展部分癌症早诊早治，极大提高了患者治愈率，有力推动医保由“保障疾病治疗”向“守护群众健康”的导向转变，从长远看也提高了医保基金使用效益。一是合理确定病种。选择我省癌症发病数位于前列，且通过无明显副作用的辅助检查能够灵敏确诊的肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，列入早诊早治诊查范围，根据疾病临床诊疗规范，对以上疾病分别采用低剂量螺旋CT、胃镜和肠镜等项目进行诊查。二是精准锁定人群。年龄范围在45-70周岁之间、经过问卷筛查和资格审查确定为高危人群的职工医保参保人，方可享受诊查项目医保报销待遇，与健康体检严格划分界限。三是明确支付标准。通过“以量换价”的方式与试点医院协商谈判诊查项目价格，最大降幅达到27%。比如低剂量螺旋CT，检查费由400元降至260元，医保报销85%，参保人只需负担39元。政策实施以来，已诊察8000余人次，发现胃肠道腺瘤、肺结节等阳性指标1900余人，200多人住院接受治疗。在确诊癌症的38人中，早期癌症33人，中晚期5人，均得到及时诊治。

四、突出“护失能”，长护制度覆盖城乡

济南市于2016年建立职工长期护理保险制度，2021年启动实施居民长期护理保险，健全形成了覆盖城乡的长期护理保险制度体系，惠及全市840多万参保人。一是构建多层次管理服务体系。通过政府购买服务引入3家商保机构参与经办服务，成立了长期护理事业发展促进会，建立起医护机构服务、商业保险机构经办、政府部门监管、社会组织协同的“四位一体”管理服务模式。二是建立多元化资金筹集机制。通过基金划转、个人缴费、财政补助、福彩补贴等多渠道解决长期护理保险资金来源，为保障待遇支付奠定基础。6年来，济南市长期护理保险享受待遇人数达到了2.7万人，基金累计支出6.1亿元，群众“一人失能，全家失衡”的困境大为缓解。三是满足多样化护理服务需求。设立专护、院护、家护三种护理服务形式，可根据失能人员实际需求提供48项护理服务。采取按床日、按项目和按小时付费相结合的复合支付方式，报销比例达到70%以上，实现了医护资源的优化配置和合理使用。四是提升规范化护理服务能力。建立护理服务培训制度，将长期护理保险从业人员培训纳入政府补贴范围，标准为每人1000元。2021年以来，我市鼓励引导职业培训学校先后对6000名护理机构服务人员开展业务培训，有效提高了从业人员服务技能，规范了市场服务行为。目前，全市长期护理保险定点服务机构达到了254家，其中社区护理服务机构占比88%，备案护理服务人员6100多人。

来源：济南市医保局

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