近年来，按照国家和省医保局统一工作部署，淄博市医保局以人民满意为工作出发点，以基金安全可控为工作底线，以医保服务可及为工作着力点，不断完善政策体系，持续优化服务管理，全面落实“两病”门诊用药保障工作。2021年8月，淄博市被国家医保局确定为“两病”门诊用药费用保障专项行动示范城市，目前全市“两病”门诊用药保障惠及城乡居民22.5万人，减轻患者负担1500余万元，人均减负68元。

一、抓设计，确保“两病”门诊用药保障政策更精准

一是明确保障对象。“两病”人群中，重病已纳入门诊慢特病保障范围，非重病职工通过个人账户保障，而居民参保人缺乏有效保障政策，特别是农村地区，缺医少药现象时有发生。在工作推进过程中，我市抓住扶贫攻坚有利时机，联合卫生健康部门，确定保障重点对象，即参加居民医保并经一级及以上医疗机构诊断，明确患有高血压、糖尿病确需采取药物治疗的“两病”患者。

二是确定保障药品。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

三是确定保障标准。按照高起点起步，“两病”患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用，基层医疗机构不设起付标准，年度药品费用最高支付限额为1000元，对合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者为1200元，进一步提高待遇保障水平。

四是做好政策衔接。“两病”门诊用药保障政策与现行门诊政策密切联系，在具体政策设计中，“两病”患者最高支付限额和门诊统筹最高支付限额合并计算，“两病”患者门诊用药保障实行签约服务，本人门诊统筹签约医疗机构视同为“两病”签约定点医疗机构；对“两病”以外的其他药品费用，已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围的，执行原门诊保障政策。

二、抓落地，确保“两病”门诊用药保障政策全面实施

一是启动“两病保障进乡村”行动。针对农村就医不便、政策落地难问题，我市在全省率先启动“两病保障进乡村”专项行动，开发村卫生室“两病”结算独立网络程序；协调卫生健康部门，打通村卫生室结算系统与卫生健康部门信息壁垒，实现“两病”备案、结算功能的互联互通。目前全市2000余家卫生室医保网络实现村村畅通，村民在村卫生室就医更加便捷。

二是开展“两病”筛查专项行动。加强与卫生健康部门联系，依托卫生健康部门公卫管理系统，借助基层家庭医生服务团队和村医力量，以村居和社区为单位，全面筛查公卫管理系统“两病”人群，经本人确认后统一在医保系统中备案，同时采取患者在医疗机构取“两病”用药药品即时在医保系统备案措施，公共卫生管理系统中“两病”患者在医保系统备案实现全覆盖。

三是开展“两病”用药进乡村行动。本着“方便群众就近取药”原则，以镇、街道为单位，每个镇、街道选择1-2有条件的村卫生室，开展慢性病用药特别是“两病”用药进乡村试点。镇卫生院根据各村上报的药品需求在省药品集中采购平台统一采购，并由其配送至辖区“慢性病服务延伸村卫生室”。对于无处方、不在村医诊疗科目范围内的用药，通过远程会诊系统，实现线上线下处方流转，由乡村医生根据流转处方确定用药。

四是发挥村医主观能动性。改进镇卫生院对医保经办机构拨付的门诊统筹基金管理方式，规定镇卫生院和村卫生室共同使用、合并计算门诊统筹基金最高支付限额，取消原单独为村卫生室限定门诊统筹人头定额的做法，村卫生室“两病”门诊用药实行按项目据实结算。医保基金管理方式的改变，提高了村医为村民主动提供“两病”门诊用药保障服务的积极性。

三、抓宣传，确保“两病”门诊用药保障政策社会知晓

一是加大媒体宣传。在市内新闻媒体、官方微信公众号通过文字、视频形式进行轮番推送，通过政策解读和宣传，引发社会各界对“两病”政策关注。

二是开展面对面宣传。在医疗机构醒目位置张贴“两病”政策明白纸，并通过村医派发到就医群众和贫困户手中，营造视觉冲击效果；开展“医保进社区”“医保赶大集”“医保夜市”“医保地摊”活动，面对面为群众答疑解惑。

三是开展多层级培训。组织开展市局对区县、区县对镇卫生院、镇卫生院对村医开展多层次、多频率培训，使医保经办机构、医疗机构工作人员熟练掌握“两病”待遇政策和工作操作流程，推动“两病”政策普及落地。同时针对年龄大、文化程度不高的村医，手把手现场教学结算系统操作，提升村医实务操作能力。

四、抓管理，确保“两病”门诊保障政策实施基金安全可控

一是积极推进付费方式改革。对基层医疗机构按照签约人数实施按人头付费，基金使用实行“结余奖励、超支分担”办法，提高基层医疗机构控费意识和积极性。强化乡镇卫生院对村卫生室的管理职能，将村卫生室与乡镇卫生院利益捆绑，人头费拨付给镇卫生院，镇卫生院与村卫生室据实结算，充分发挥镇卫生院在基层医疗资源调节和配置中的作用。

二是完善医保定点服务协议管理。将“两病”门诊用药保障纳入医保协议管理，将药品使用、处方管理、医保支付标准和集中带量采购药品执行情况、健康管理效果等纳入协议管理指标；将定点单位“两病”宣传培训情况、筛查备案人数、结算业务量纳入年终清算指标，并作为调整次年人头定额重要依据。

三是推动医保综合监管。建立智能审核系统，基层医疗机构费用全部纳入监控范围，实施对村卫生室的事前、事中和事后监督全过程监管。发挥人工稽核优势，对审核系统发现线索，及时跟进，促进基层医疗机构尤其是村卫生室合理使用医保基金。

五、抓督导，确保“两病”门诊用药保障工作责任到位

一是压实工作责任。市级成立了“两病”门诊用药保障领导小组，主要负责同志任组长亲自抓，分管领导靠上抓，细化工作分工，层层压实工作责任，确保了“两病”门诊用药保障工作的顺利落地。开展“两病”工作季度考核、半年考核和年终考核，考核结果计入分局年度考核总成绩，与评先树优、干部提拔重用挂钩，进一步压实区县工作责任。

二是加强督导检查。为确保“两病”门诊用药保障政策真落地有实效，开展全市“两病”工作督导检查专项行动，采取不同督导形式，侧重解决不同问题，开展了九轮大范围督导，确保政策快速落地。

“两病”门诊用药保障工作的实施以来，减轻了群众医疗费负担，解决了未进入门诊慢性病病种范围的高血压、糖尿病保障待遇低问题，降低了引发并发症、重大疾病的发生率。进一步推进了分级诊疗工作，促进了基层医疗机构健康发展，提升了基层医保经办服务能力。

来源：淄博市医保局

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