威海市医保局自组建以来，紧抓威海市建设国家中医药综合改革试验区契机，以破解群众看病贵、中医药发展难等焦点问题为切入点，创新医保政策，放大驱动作用，推动三医联动，形成了“中医得发展、群众减负担、基金少支出”的多赢局面，初步探索出中医药改革的“威海模式”。其中“中医优势病种收付费方式改革”入选国家中医药十大新闻之一，被国家发展改革委确定为改革典型予以推广；中医药医疗保障经验做法2020年被确定为全省20个地方改革典型案例上报中央深改委。

创新支付机制降低费用负担，提高中医药“可及性”

一是做好“调”的文章，调整起付标准和报销比例来减轻患者负担。采取调低起付线、调高报销比例模式，对参保人员住院和门诊治疗慢性病，医保报销起付标准按照“降低一级”医院标准执行，同时职工个人负担比例，也纳入降低一级医院标准执行范围，居民报销在同级别医院标准上提高5个百分点，有效减轻群众看病住院花费，提升中医医院的竞争力和吸引力。二是做好“控”的文章，改革优势病种收付费方式减轻患者负担。在全国率先实施中医优势病种收付费方式改革，按照中医药特色优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控等原则，严格筛选优势病种，核定收费标准，控制费用增长。目前已遴选出中医优势病种50个，收费水平约为西医的89%，尤其在中医骨科优势病种付费方式改革方面，通过提高核心手术项目价格，将整体收费水平由原来占西医的60%提高至77%，极大提高了中医技术应用占比，降低切开手术实施率和内置钢板使用率，避免患者二次手术出现的痛苦。三是做好“扩”的文章，扩大医保支付报销范围来减轻患者负担。将创新目录管理、扩大覆盖范围作为提高中医服务可及性和便捷度的关键抓手，从群众用药需求侧出发，将符合条件的中药品种、中医诊疗项目和医疗机构内部中药制剂，及时纳入医保支付范围，取消药品目录中所有中药饮片的个人先自付比例。目前已有术前消肿止痛、术后接骨续筋、恢复期舒筋活络等多种自制药剂纳入医保报销范围，年可减轻群众负担1100多万元。

创新定价机制激发发展活力，重构中医药文化“价值链”

一是改革项目管理方式重构价值链。创新中医药项目动态管理制度，实行“定点医药机构随时上报申请项目、医保部门组织专家快速评审论证”，在最短时间内将中医新技术、新项目纳入目录管理，实现“项目更新+技术创新”同步调发展。今年以来，新增设长圆针疗法、热敏灸等中医特色项目15个，中医项目总数达139个。在全国独家设立了针灸（高级职称加收）、推拿（高级职称加收）等新项目，适当拉开不同职级医务人员收费梯度，体现技术劳务价值。二是完善价格调节机制重构价值链。根据经济社会发展水平，建立中医医疗服务价格动态调整机制，2020年调整了针灸、推拿、中医骨伤类22个项目价格，整体提高近20%；国家级、省级名中医和市级名中医诊查费提高至50元、30元，合理体现中医技术内在价值。三是创新技术定价理念重构价值链。转变“以物定价”传统思维定势，探索建立“技术定价”医疗机制，在保持病种总费用低于西医的前提下，合理提高中医诊疗技术项目价格，推动医院中医疗法覆盖范围和临床质效双提升。比如，山东文登整骨医院将高技术含量的骨折中医手法整复闭合穿针手术费由800元调至5000元，是省级标准的3倍多。威海文登整骨医院自2014年改革至今，仅13个骨科中医优势病种运用中医整骨闭合穿针诊疗技术共治疗患者4756例，医保基金共节约支出近5400万元。

创新管理机制促进三医联动，破解中医药改革“中梗阻”

一是率先开展中医药领域管理创新试点。按照问题导向、小切口突破思路，对中医药综合改革试验区建设目标任务进行细化分化，率先开展一系列试点创新项目。在全省率先开展中医日间病房医保结算管理工作，将针灸疗效确切的21个病种纳入范围，允许住院患者当日治疗结束回家，并且护理费和床位费只按30%收取等，有效减轻了群众的费用压力和事务性负担；2021年单独推出了小儿推拿和部分针灸治疗门诊费用的中医门诊统筹试点工作，试点以来，接诊群众0.17万人，节省医疗费用27.9万元；在文登区建立“医院医保工作站+流动工作站+医保基层服务队+社区网格员”四位一体的便民服务体系；配合卫健部门在全省率先建立了中药配送中心，实行中药饮片采购、调剂、煎制、配送、追溯、监管“六统一”，2021年，日均调剂中药饮达0.7万服，累计服务群众34.6万人次。

二是探索建立医保基金和公卫资金统筹使用政策。研究出台了医保基金分配“适度调增、病种单列、奖励扶持”的支持政策，实现与公卫资金的目标同向、互补联动。适度调增，就是在医保基金年度总额预付指标测算分配时，拿出一部分调剂金，对部分公立中医医院医保指标予以适度调增、倾斜支持。病种单列，就是实现单病种结算的中医优势病种，其医保支出不列入年初核定的指标，按实际发生额进行结算，从而调动医院使用中医技术的积极性。奖励扶持，就是对纳入医共体的中医公立医院，给予奖励性基金扶持，有力地促进了中医院的发展。

三是勇于推动中医集团化改革。强化协同意识，全面构建与中医医疗集团管理相匹配、相适应的医保管理服务机制。创新基金支付方式，在集团内部实行医保基金打包付费，促进集团内部资源整合；创新价格招采和管理制度，拉开不同级别医疗机构价格差距，合理引导集团内部分级诊疗；创新基金监管方式，推行“智能+”管理新模式，创新集团内部转诊制度，推动形成“龙头医院治大病、基层医院抓康复”的格局。

来源：威海市医保局

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