医疗保障制度是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度安排，医疗保障基金是维护群众健康权益、促进社会和谐稳定的“压舱石”。今年3月3日，山东省政府出台了《山东省医疗保障基金监督管理办法》（第345号政府令，以下简称《办法》），并于5月1日施行。这是山东省第一部医保基金监管方面的政府规章。《办法》的颁布实施为确保医保基金安全、维护公民的合法权益提供了强有力的法律保障。现对政策解读如下：

一、立法的必要性

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到人民群众的切身利益。党中央、国务院高度重视医保基金监督管理工作，国务院制定出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，对医保基金使用的监督管理作出具体规定。2018年10月医保部门组建以来，加快构建严密有力的基金监管制度机制，严厉查处医保基金使用违法违规行为，全力维护医保基金安全。但由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多，随着参保人数增加、异地就医联网结算、跨省通办事项开展、省内“一卡通行”以及支付方式改革加快推进，医保基金监管领域也出现了许多新情况、新问题，医保基金法制保障薄弱、监管制度不健全等矛盾比较突出，迫切需要通过地方立法将医保基金监管全面纳入法治化轨道，织牢基金监管防护网。

二、立法过程

省医保局结合山东省实际，起草了《办法》初稿。省司法厅按照立法程序要求，多次召开了由专家学者、实际工作者、管理相对人等参加的立法座谈会，与省卫健委、省税务局组成联合调研组，深入青岛、烟台两地的医院、药店、医养机构等现场进行调研，书面征求了各市医保局、司法局和省直有关部门意见，并在省司法厅和省医保局门户网站同步向社会公开征求意见。2022年1月29日，省政府第143次常务会议通过了《办法》，3月3日以第345号省政府令形式公布，将于5月1日起施行。

三、主要内容和特色创新

（一）主要内容。《办法》共六章三十七条，主要包括以下内容：一是将医保基金的筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围，明确规定了各级政府、各相关部门在医保基金监管工作中的职责。二是加强了对医保基金筹集和使用环节的监管。规定基本医疗保险基金逐步实现省级统筹；医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用；规定医保行政部门应当执行医保待遇清单制度并对医保药品、诊疗项目、医疗服务设施实行目录管理；具体明确了定点医药机构使用医保基金主体责任、健全考核评价体系、集中带量药品采购等，并按国家规定明确了职工医保个人账户的使用范围。三是进一步规范了医保基金的经办与服务。在规定医保行政部门加强对医保经办机构和基金稽核机构领导的同时，重点要求医保经办机构建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度，并就其经办流程、联网结算、核实医保信息、签订服务协议等提出了明确要求，同时对定点医药机构为参保人员提供医疗服务应尽的义务、执行医药服务价格和医保支付标准等作出规定。四是加大了对医保基金监督检查的力度。规定医保行政部门应当通过日常抽查、现场核查等方式，加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，通过委托执法、联合执法等方式，依法查处各类违法行为；全面建立医保基金违法行为举报奖励制度、社会监督员制度。

（二）特色创新。在《办法》的制定过程中，根据国务院《条例》，结合山东省执法检查实践，将山东省的执法经验上升到政府规章层面。主要创新扩展了以下几个方面:

1.关于医疗保障基金的统筹层次。原来以县级为统筹单位的模式存在基金盘子小、抗风险能力弱的弊端。《办法》规定，基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

2.关于长期护理资金的筹集与使用。山东省人口老龄化形势严峻，长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务需求较大。山东省是全国长期护理保险试点重点联系省份，16市全部纳入国家试点范围，数量全国最多。《办法》规定建立长期护理资金多渠道筹集机制，对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构提供护理服务。

3.关于集中带量采购。山东省全面实行药品、医用耗材集中带量采购政策以来，累计节约医药费用近134.7亿元，患者医药费用负担大幅减少。《办法》规定，定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款，并完成集中带量采购中选产品约定采购量。

4.关于医保定点协议管理。医疗保障定点服务协议是具有医疗保障特色的重要管理手段，是维护医保基金安全的重要环节。《办法》规定，医疗保障经办机构应当通过协商谈判，与定点医药机构签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、年度费用总额及激励约束措施等内容，并完善医疗保障服务定点申请、专业评估、协议签订、协议履行、协议变更、协议处理等工作流程，推行网上办理。

5.关于医疗保障支付标准。目前，国家层面尚未统一医疗保障支付标准。为此，《办法》规定，非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。

四、当前工作成效和下步打算

近年来，全省医保部门深入学习贯彻党中央、国务院决策部署，认真落实省委、省政府工作要求，坚持将基金监管作为医保系统的首要任务，持续开展打击欺诈骗保联合行动。2021年，全省共检查定点医药机构68976家，暂停医保结算1563家，解除医保协议720家，行政罚款530家、2367.45万元，处理参保人员3811人，追回医保基金15.42亿元。积极推进部门共治共管，健全医保基金监管联席会议制度，制订《打击欺诈骗取医保基金举报奖励细则》，建立医保基金监管问题线索向纪委监委移送机制、与公安部门行刑衔接机制，向纪检监察机关移送案件线索53起，向司法机关移交27人，形成强有力的震慑。

今年4月份，省医保局在全省启动医保基金宣传月活动，围绕“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”主题，突出《山东省医疗保障基金监督管理办法》，开展了一系列多形式、全方位的宣传，结合疫情防控形势要求，开设“云课堂”、组织“云竞答”，进一步提高公众基金监管宣传的参与度、政策法规知晓度。近日，省医保、司法、公安、财政、卫健、市场监管、药监等部门联合出台《关于做好<山东省医疗保障基金监督管理办法办法>贯彻实施工作的通知》，将贯彻落实《办法》作为当前各级各部门的一项重要任务，持续加大基金监管力度，提升综合监管效能。一是加强三个建设，进一步健全监管体系。重点推进监督执法体系、信用评价和社会监督制度三个方面建设，全面提高基金监管能力。二是突出三个聚焦，进一步查处大案要案。聚焦基层医疗卫生机构、社会办定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构等监管对象，严格查处血液透析、串换药品和高值医用耗材使用等违法违规行为，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保欺诈骗保行为；三是推进“三个全覆盖”，进一步增强监管广度深度，着力督促定点医药机构落实自查自纠全覆盖，各级经办机构落实医保基金日常稽核全覆盖，各级医保等监管部门落实省内交叉互查，做到地域、机构类别抽查全覆盖。四是强化三个联动，进一步形成监管合力。通过部门联动、上下联动、内部联动，查办一批大案要案，曝光一批典型案例，总结一批好的经验做法，进一步增强基金监管的震慑力，全力守护好医保基金安全。（山东省医疗保障局供稿）

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