医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，切实管好医保基金的“大池子”，将百姓的看病钱用在“刀刃”上，关乎千家万户的幸福。

济南市医疗保障局自成立以来，始终坚持在发展中保障和改善民生，把守护人民群众“救命钱”作为重要政治责任，不断织密扎牢医疗保障基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。随着基金监管制度防线、执法防线、责任防线、保障防线、措施防线等“五道防线”的建立健全，形成了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，不断推动医保基金监管工作走深走实，切实增强人民群众在享受医疗保障中有更多获得感、幸福感、安全感，让人民群众成为医疗保障制度改革的最大受益者。

细化政策分工协作

筑牢基金监管制度防线

欺诈骗保案件时有发生，原因之一就是医保基金监管的法律基础薄弱、制度体系不健全、基金使用监督管理的权责不清晰。对此，济南在全省率先出台了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，明确了医保基金使用监督管理相关主体的职责，并要求各部门加强分工协作、相互配合，共同做好基金使用监督管理工作，为济南市医保基金使用监督管理提供了法治基础和制度保障。同时，注重加强部门协同，促进信息共享互通，健全行政处罚—刑事处罚衔接机制、问题线索向纪委监委移交机制等，2021年全市各级医保部门与公安、卫健、市场监管、审计、司法等部门联合执法40余次，提高了医保基金监管效能。

为有效避免重复检查、减轻医院负担，济南市创新开展省市联合稽核，组建了7支共50余人的联合检查队伍，打造“集成作战”新模式。截至目前，省市联合对50家大型医疗机构进行了进驻式稽核检查，重点查处小病大养、挂床住院、过度检查、过度治疗、不合理收费等违规情形，查出不合理费用700余万元。济南市还建立了医保基金社会监督员制度，健全了打击欺诈骗保举报奖励机制，进一步加强社会监督，引导广大参保群众抵制并主动举报欺诈骗保行为。

充实队伍规范执法

筑牢基金监管执法防线

在全市医保日常监管领域推广落实“三库一清单”的抽查检查方式，对随机抽查检查事项清单、抽查主体、抽查结果等实行全流程公开，接受社会监督。聚焦素能提升，经常性举办全市医保基金监管业务培训，邀请专家进行法律解读，讲解业务规范，开展执法检查案卷评审活动，规范案卷文本，提升了全市执法能力和水平。

为健全医保基金监管体系，不断充实监管队伍，济南市于2021年5月成立了医疗保险基金稽核中心，实现日常稽核常态化、实地稽核实效化、网络稽核快捷化、联合监管全面化。2021年，市医保基金稽核中心对94家定点社区卫生服务中心(站)药品进销存情况开展专项审计稽核，发现不合理费用84万元。同时，不断在提升群众幸福度、满意度上下功夫，2021年受理的233件热线工单和投诉举报案件全部办结，满意率达100%。

强化经办内控管理

筑牢基金监管责任防线

按照共同参与、责任共担的原则，济南市建立了四级审核五级签批医保经办内控制度，明确了各类医保经办业务审核、复核的工作责任，实现了医保基金支付审核相互监督、互为补充，确保医保基金合理支出。

为提升基层稽核能力，济南市先后组织开展了“打击基层医疗机构欺诈骗保专项行动”等4次基层医疗机构专项稽核行动，通过政策帮扶、共享信息、现场指导、联合稽核、定期通报督导等方式，有效提升了区县稽核工作能力，确保了检查实效。截至目前，全市共稽核排查基层医疗机构3250家，其中村卫生室2986家，社区卫生服务站264家，实现了基层医疗机构稽核检查全覆盖;发现并整改问题794个，实现了问题清零。

此外，市医保局推动济南市门诊统筹就医程序升级改造，参保人在统筹区域内的就医数据实现了互联互通。通过信息提醒和人工判断的方式，落实内控管理要求，把好基金支出的第一关，有效预防了多头取药、重复治疗的现象。

智能监管精准高效

筑牢基金监管保障防线

利用大数据和信息化技术，推进医保监管智能化，是优化监管效率的突破口。市医保局从监管入手建立济南市医保智能监控平台，对定点医疗机构诊疗过程实施大数据实时动态智能监控，医保监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。自动对医保数据进行监控，在基本无需人工干预的情况下，借助医保智能监控系统实现事前提醒、事中预警、事后审核的三维监控体系高效平稳运行，并实时输出监控结果。

面对当前疫情防控形势，医保基金稽核工作借助基金监管智能监控系统，由线下实地稽核迅速转到线上网络稽核，全市共有定点医疗机构和药店4405家接入系统，监控6964个科室近2万名医生的诊疗行为，提醒不合理金额9719.65万元，阻断不合理诊疗项目和药费支出2984.98万元，大大提升了稽核效率和精细化水平。

严厉打击欺诈骗保

筑牢基金监管措施防线

近年来，济南市医保部门综合运用自查自纠、基层监管队伍日常巡回检查、高危监管对象重点复查落实、各地之间交叉检查等多种方式，督促规章制度落实到位，全面深入梳理医保基金监管违规违法问题，引导鼓励违规主体主动退还违规申报的医保基金，实现监督检查全覆盖。

2021年，在全市范围内开展市、区(县)联合抽查复查，各区县随机抽取辖区内二级以上公立医疗机构、定点零售药店和基层医疗机构(含民营医疗机构)152家，深入查摆问题，提高监督检查效果。特别是针对问题多发的基层医疗机构欺诈骗保行为进行专项打击，着重整治“假病人”“假病情”“假诊疗”等典型欺诈骗保行为。重点排查整治居民门诊医保待遇落实、基层医疗机构管理服务、诊疗行为规范、医保经办审核管理、医保基金使用监管等情况，取得了良好效果，形成了对欺诈骗保行为的严打高压态势。2021年，全市累计检查定点医药机构3923家次，暂停医保协议33家，解除医保协议12家，追回医保基金1.37亿元。

今年4月，济南市医保部门开展以“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，制作14条宣传用语、5000套宣传挂图发放给各区县医保部门;在各类医保场所张贴宣传海报、电子屏滚动播放宣传标语，为基金监管提供了良好的舆论氛围，激发广大市民深入了解医保基金监管法律法规的热情。同时，畅通举报渠道，先后曝光违规案例40余例，形成强有力的震慑，有力净化了济南市医疗保障生态环境。

“幸福医保”守护群众健康福祉

近年来，济南市医保事业实现高质量发展，为缓解群众看病难看病贵、增进民生福祉、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。随着一件件惠民实事的落实，不断夯实民生保障基础，满足人民群众多层次的健康保障需求。

为应对人口老龄化程度的不断加深，济南在全省率先实施长期护理保险制度，累计为2.8万名失能人员结算长护待遇6.07亿元。作为国家长期护理保险试点城市，今年济南市将统筹推进长期护理保险制度优化和经办服务能力提升，对定点服务机构开展分级评价和区域化管理，同时进一步完善照护服务人员培训制度，建立常态化护理人才培育机制，推动医疗康养产业加速聚集、高质量发展。

为切实提升参保群众异地就医的便捷度，济南市加快推进异地就医直接结算，聚焦“济南赴外”和“异地来济”两个维度，完善异地就医政策，优化异地备案流程，创新联网结算模式。济南不仅在全省率先实现住院、门诊跨省联网结算和省内个人账户“一卡通行”的全覆盖，异地联网结算的享受待遇人数、医保支付等多项指标也位列全省前列。

截至目前，全市303家具有住院结算功能的定点医疗机构以及589家具有门诊统筹结算功能的定点医疗机构已实现省内及跨省异地就医直接结算全覆盖，近3000家定点零售药店实现省内个人账户结算，其中实现跨省个人账户结算的达1000余家。外省市来济住院就医联网结算78万人次，普通门诊异地联网结算近9万人次。

济南市全力推动门诊慢特病异地就医联网结算，目前，共有261家定点医疗机构。恶性肿瘤的治疗、高血压、糖尿病等23个门诊慢特病病种实现省内门诊慢特病联网结算，累计为省内其他市参保人提供异地门诊慢特病联网结算服务3万余人次。同时，积极开展系统改造测试工作，力争尽快开通跨省慢病联网结算。

依托医保电子凭证身份认证与线上支付功能实现就医“一部手机走全程”，慢病管理实现网络化、数字化、智能化，让患者线上10分钟即可完成复诊购药，“就医一件事”改革将生育待遇、转诊转院、门诊慢特病认定等13项经办服务事项前置到医院端……越来越多的参保人感受到“幸福医保”的便捷与暖心。

为充分满足群众需求，市医保局全面梳理群众迫切需要在身边办理医保服务事项，先后把门诊慢性病申请受理、参保登记、凭证打印等20余项业务下沉基层，让群众在家门口享受到高效便捷的服务。今年，依托基层便民服务中心、医药机构、村卫生室等，建立健全市、区(县)、街道(镇)、社区(村)四级医保服务体系，逐步在全市建立400余家医保工作站和6000余个医保工作点，提升基层服务效能，打通医保服务“最后一米”。（王晓菲 韩东 耿凤飞 王燕）

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