核心阅读：习近平总书记强调，保障人民健康是一个系统工程，需要长时间持续努力。医疗保障事业关乎人民健康福祉，是一个不断积累、持续发展的过程，也是制度不断健全、管理日趋精细的过程。过去三年来，济南市全力推进医保各项改革，把人民对美好生活的向往作为奋斗目标，攻克了一批难事、干成了一些大事、办好了许多实事，真正做到老百姓关心什么、期盼什么，医保改革就抓住什么、推进什么。

　　如何更好地巩固改革成果，使医保改革“含金量”真正转化为群众健康获得感，在日前召开的全市医疗保障工作会议上，提出坚持深化改革和强化管理相辅相成，充分发挥医保在支付、定价、采购等方面的职能作用及连接医疗、医药领域供需双方的优势，打通改革成果惠及人民群众“最后一米”，探索全民健康保障的新路径。

夯基垒台 协同高效

完善多层次保障体系

　　近年来，济南市医保事业改革发展取得重要进展，为缓解群众看病难看病贵、增进民生福祉、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。今年，济南市将完善多元化筹资机制，继续深入落实全民参保计划，挖掘筹资潜力，优化灵活就业人员保障政策，发挥医保民生“压舱石”的作用。

　　为应对人口老龄化程度的不断加深，济南在全省率先实施长期护理保险制度，全市现有在床失能人员1.64万人，累计为2.8万名失能人员结算长护待遇6.07亿元。济南市退休人员张先生因脑出血突发急症住院208天，医保报销 51.1万元后，个人仍需负担14.9万元。享受到济南市长期护理保险待遇后，他在护理院入住462天，总费用10.76万元(日均费用233元)，报销9.69万元，个人负担仅需1.07万元。

　　作为国家长期护理保险试点城市，今年济南市将统筹推进长期护理保险制度优化和经办服务能力提升，对定点服务机构开展分级评价和区域化管理，同时进一步完善照护服务人员培训制度，建立常态化护理人才培育机制，推动医疗康养产业加速聚集、高质量发展。

　　为满足群众多层次、多样化的健康保障需求，市医保局指导商业保险公司开发与基本医保紧密结合的商业健康保险“齐鲁保”，对基本医保形成有效补充。今年，将加大推动医保商保有效衔接，围绕济南市居民疾病特点、用药习惯等，指导商业保险机构不断完善保险产品，探索扩大对医保目录外费用保障责任，让其更好发挥“有效补充”作用。同时做好保险理赔“后半篇”文章，提高理赔效率，确保及时赔付。

统筹谋划 精准施策
稳步提升待遇保障能力

　　提升医保待遇保障能力，就要让群众看到变化、得到实惠。

　　“没想到报销这么多，后续的治疗也有保障，要不是有医保，我真不知道该怎么办了!”济南市患有重度血液病的参保人陈先生需要长期治疗，去年一年各项治疗费用累计达71万元，对一个普通家庭来说负担沉重。幸运的是，陈先生的医药费经济南市基本医保报销了54.6万元，大病保险“二次报销”了13万元，共计报销67.6万元，个人只负担了3.4万元。

　　据悉，济南市将认真落实省医保局对大病保险、医疗救助制度的调整要求，规范救助费用范围，合理确定救助标准，建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，稳妥有序落实过渡期政策，确保基本医保、大病保险、医疗救助衔接更加紧密。同时，有效衔接国家乡村振兴战略，确保困难群众应保尽保。

　　今年是健全门诊共济保障机制三年行动的第二年，济南市还将加快完善门诊共济保障机制，改革个人账户计入办法，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。同时，对照全省统一的门诊慢特病基本病种目录，进一步规范认定标准。

精耕细作 重点攻坚
深化医保制度改革

　　做决策、定政策，成效好不好，关键要看群众的实际感受，由群众来评判。市医保局自成立以来，在深化医保制度改革上持续发力，让广大参保人实实在在享受到改革红利。

　　59岁的市民程女士因病长期服用缬沙坦，以前每月需要花费137.04元。药品集采降价后，每个月花费降至4.88元，仅为过去的3.5%。随着国家5批次219种集采药品的落地，平均价格下降50%以上，群众用上了更多质优价廉的好药。

　　“药品、耗材支出占到了群众医疗费用支出的一半，医药服务供给切实关系人民健康权益。我们通过强化医保对医药服务的激励约束作用，加强政策和管理协同，保障群众获得更加优质实惠的医药服务。”市医保局党组书记、局长李文秀表示，针对中药材区域价格体系差异较大、缺乏常态化质量监测和全链条质量追溯体系等问题,济南市将扎实探索中药材联盟采购新路径，通过开展中药材联盟采购，构建起中药材线上交易、质控溯源、医保结算、配送上门的完整服务闭环，打造全国中药产业发展高地。首批已确定采购联盟19省86市9500余家医药机构的意向采购量，21个品种的采购公告发布后引起社会关注。

　　在医疗服务价格上，济南市逐步理顺市、区县医疗服务比价关系，统一医疗服务价格，降低大型设备等检查检验费用，提高手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，推动形成更加科学、完善、可持续的医疗服务价格体系。

打防结合 标本兼治
强化医保基金监督管理

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，市医保局不断强化医保基金监督管理，推动医保智能监控系统广泛覆盖定点医疗机构和药店，实时监控到每家定点医院的科室、医护人员的诊疗情况，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。

　　“目前，济南市医保基金智能监控系统已实现全覆盖，建设系统不是目的，用好系统才是关键。”市医保局相关负责人介绍，济南市将以数据赋能为手段，进一步丰富智能监管系统的功能应用，深入研究分析监管数据，找准监管薄弱环节，向科学技术借势借力，让数据更好地服务于医保治理与服务。

　　今年济南市将强化属地监管责任，综合运用全面检查、随机抽查、交叉互查等方式方法，加强与卫健、纪检、公安、市场监管等部门的联动机制，汇聚多方合力。同时，继续加大医保基金监管稽核力度，结合基层医疗机构医保基金使用专项治理行动，紧盯“三假”等问题，重点查处一批欺诈骗保的典型案件，并适时召开新闻发布会向社会通报，形成示范警戒效应。

暖心惠民 智能高效
服务下沉提档升级

　　据了解，作为全国医保电子凭证首发城市，济南市依托医保电子凭证身份认证与线上支付功能，在部分医疗机构已实现“一部手机走全程”;慢病管理实现网络化、数字化、智能化，患者线上10分钟即可完成复诊购药;“就医一件事”改革将生育待遇、转诊转院、门诊慢特病认定等13项经办服务事项前置到医院端……服务的提档升级，让越来越多的参保人感受到“幸福医保”的便捷与暖心。

　　“现阶段待遇调整的空间已经十分有限，必须要更多地在精细化管理上下功夫。”李文秀表示，精细化管理是医保事业高质量发展的核心要求，济南医保人用“绣花精神”坚持“大处着眼、小处着手”，把群众满意度作为检验工作成效的第一标准。今年，将深化“互联网+”慢病赋能，为慢病患者提供更加全面的健康管理服务，引导更多慢病患者从线下走到线上;尽快启动“泉城药易购”微信小程序及“泉城快药”支付宝小程序，为参保人提供线上购药结算服务;扩大个人账户跨省结算试点范围，在强化门诊慢特病省内联网结算的基础上，积极开展跨省联网结算工作,构建全方位、多维度的异地就医联网结算体系。

　　医疗保障与群众利益息息相关，服务及时性、实时性要求非常高。为充分满足群众服务需求，市医保局坚持建体系、强机制、优服务，努力做到“群众需求在哪里，服务就跟进到哪里”。今年，将依托基层便民服务中心、医药机构、村卫生室等，建立健全市、区县、街道(镇)、社区(村)四级医保服务体系，逐步在全市建立400余家医保工作站和6000余个医保工作点，提升基层服务效能，打通医保服务“最后一米”。（王晓菲 王东 张浩）

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