11月30日，由国家医疗保障局举办的全国医疗保障经办服务“学党史 办实事”案例征集推介活动经过组织推荐、案例初选、网上投票、专家评审四个环节，最终评选出48个优秀典型案例。济南市《打造“保医通”平台 助推基本医保与商业健康保险实现有效衔接》入选全国优秀典型例。

《打造“保医通”平台 助推基本医保与商业健康保险实现有效衔接》原文如下：

【简介】

为深入贯彻《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，有效促进多层次医疗保障体系发展，在省医保局的有力指导下，济南市医保局坚持以人民为中心的发展思想，依据现行相关政策、法规，在国家医保局信息平台未上线期间，联合市大数据局试点建设了“商业健康保险快速结算大数据服务支持平台”，即“保医通”平台，在充分保障数据安全的前提下，推动个人医保信息查询及授权使用，实现商业健康保险与基本医保的在线“一站式”快速理赔结算，现将有关情况汇报如下：

一、平台建设背景

2020年7月30日，济南市“保医通”平台正式启动。该项目在我市快速建成并应用，有着一定的基础：

一是群众有需求。基本医保数据是商业健康保险理赔的重要依据，但长期以来基本医保与商业健康保险信息数据不联通，且医保数据属于政务数据，涉及个人隐私，医保部门无法按照传统政务数据开放模式提供数据服务；而保险公司属于企业系统，也无法接入公共数据共享交换平台直接获取政务数据。这种情况下，保险公司在理赔时，需要群众往返跑腿递交材料、手工录入信息，存在着手续繁琐、报销周期长等诸多问题。据银保监局统计，济南市商业健康保险年赔付逾50万笔，且保持较高增速，群众对实现社会基本医保与商业健康保险 “一站式”快速结算的诉求非常迫切。

二是政策有依据。2020年3月，中共中央、国务院下发关于深化医疗保障制度改革的意见，明确提出“加快发展商业健康保险”“加强数据有序共享”“规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全”等要求，为项目建设提供了政策支持。

三是技术有支撑。我们在研究数据共享开放的路径方法中发现，如何确保取得个人授权、不泄露个人隐私是关键。2020年，市大数据局创新“政府数据上链+个人链上授权+社会链上使用+全程追溯监管”数据可信共享新模式，由企业和个人决定自己的公共数据是否向第三方提供，为项目建设提供了技术支持。

二、平台建设与运行模式

平台坚持政府主导，市场化运作。在我市济阳保险服务创新服务区建立国有控股的运营公司，负责平台搭建和后续运维；市医保局、市大数据局、济阳区政府与运营公司签订数据开发应用协议，并按照各自职责做好数据授权、数据安全、公司运营等方面的监管；商业保险公司依法依规授权使用数据。

“保医通”平台基于济南政务云部署，医保数据以接口服务的方式提供，不在平台落地，整个运行过程坚持“个人授权、平台对接、严密监管”，把数据安全贯穿始终。

一是坚持个人授权，确保数据调用安全。坚持参保人“本人数据，本人授权，本人调用，本人受益”的原则，通过电子认证、信息加密、鉴权管理等技术，参保人本人通过签署电子授权书的方式，对基本医保结算数据调用进行“一事一授权”，实现防抵赖、防篡改、防伪造。

二是坚持平台对接，确保数据使用安全。依托济南市政务信息共享交换平台，由“保医通”平台统一对接各商业保险公司，在商业健康保险赔付过程中实时收集数据需求、提供基本医保信息及结算数据查询，实现数据统一接收、统一反馈，以及边界清晰的隔离防护。

三是坚持严密监管，确保数据传输安全。将信息数据调用全流程纳入市大数据局数据安全监控监管范围，在数据交互过程中采用软、硬件双重强制加密的模式进行数据加密，使整个服务数据链条全程处于安全可控状态，确保了相关数据在安全可控的情况下有序流动。

整个商保理赔流程大体分为四步：

第一步，理赔申请。参保人发生基本医保结算报销后，通过商保理赔服务渠道（APP、公众号等），向商业保险公司发起理赔申请；

第二步，授权认证。商业保险公司向“保医通”平台发起医保结算信息调用申请，“保医通”平台接入认证授权中心（CA）启动鉴权管理流程，进行参保人个人身份及商保公司的识别认证和授权（人脸识别、数字证书等方式），完成电子授权文件的生成和签署；

第三步，数据反馈。依据授权文件，“保医通”平台通过大数据局共享平台向市医保局发起参保人当次基本医保结算数据请求，市医保局按约定信息结果予以反馈；

第四步，理赔结算。“保医通”平台将查询数据反馈商业保险公司，保险公司进行商保理算和给付，完成整个理赔流程。

三、平台建设成效

“保医通”平台的应用，改变了参保群众需要医院、商保公司多处跑腿，线下提交大量纸质材料的传统理赔模式，省去了商业保险公司依靠人力将纸质材料转化为结构化数据的环节，既有效简化了业务流程，又极大提高了理赔效率和信息准确率，实现了参保群众商业健康保险理赔“零跑腿”“零纸质资料”和快速结算。

一是群众办事更便捷。自2020年10月份上线以来，平台已与7家大型主流商业保险公司实现系统对接，完成快速理赔12.5万余笔，赔付金额3.6亿余元。其中，普通健康险平均赔付时间由10天压缩到1天，企业团体补充险等险种赔付时间由2天压缩到10分钟，基本实现即时结算。

二是公共资源有节约。累计免除群众线下递交纸质材料达10万多份，群众申请商业保险理赔不必再多方复印、索要身份信息、基本医保结算单、住院病历等大量资料，预计全年可减少纸质材料500余万份。

三是复制推广“零成本”。由于 “保医通”平台与主流商业保险公司按照“总对总”的模式对接，经过简单接口改造即可整体并入国家局医保信息平台，实现在国家局统一管理框架下，参保群众商业健康保险的快速理赔。

四、下一步打算

下一步，济南市将按照国家局及省局的安排部署，认真研究国家医保信息平台建设标准，加快推动“保医通”平台并入国家医保信息平台，将个人信息授权使用纳入国家局统一管理。

一是在夯实数据基础上下功夫。根据参保人员的基本信息、缴费信息、就医信息和行为信息，利用大数据技术构建模型，为参保人员进行精准画像，形成医保个人信息记录。

二是在健全共享机制上下功夫。按照国家局统一要求，提升数据共享层级，对医保个人信息建立分级分类的开放使用机制，制定管理制度，规范查询及授权使用流程。

三是在确保安全上下功夫。对照国家局信息平台建设标准，建设基于区块链的医保个人信息查询及授权使用体系，通过个人“链上授权”来安全可信地使用数据，强化加密存储，实现个人信息数据全程记录、可追溯、防篡改。(樊明明)

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