4月9日上午，濟南市人民政府新聞辦公室舉行“聚力項目提升 開創強省會建設新局面”主題系列新聞發布會的第18場—市醫保局專場，邀請濟南市醫療保障局負責同志等圍繞全市健全多層次醫療保障體系，助推項目深化提質增效介紹有關情況。

發布會現場。濟南市人民政府新聞辦公室供圖

“2024年，在市委、市政府的堅強領導下，全市醫保系統緊緊錨定‘項目深化年’部署要求，深化改革、銳意進取，各項工作取得積極成效。”市醫療保障局黨組書記劉航英介紹。

醫保事業發展基礎更加堅實。一是持續擴大參保覆蓋面。積極推進全民參保工作，完善“一人一檔”參保數據庫建設，讓更多群眾享受到醫保呵護。截至2024年底，全市參保人數達879.68萬人，連續三年增幅超10萬人。二是持續完善基金運行機制。健全基金運行監測機制，嚴格執行預算管理，2024年，全市醫保統籌基金收入231.99億元、支出213.75億元，職工、居民醫保基金均保持當期盈余。三是持續加強信息化建設。深度融入數字濟南建設，醫保碼累計激活861.15萬人，掃碼就醫覆蓋全部定點醫療機構。強化醫保數據分析應用，建立基金預測等16個數據模型，賦能科學決策和醫療機構發展，相關模型獲全國智慧醫保大賽一等獎。

多層次保障體系更加完善。一是穩步提升基本醫保待遇。提高職工門診報銷比例和報銷限額，在2388家定點藥店開通門診統籌結算。居民醫保門診報銷比例提高到65%，高血壓、糖尿病門診報銷比例提高到75%。二是完善生育支持政策。2024年，為7萬余人發放生育津貼近12億元﹔將輔助生殖技術等納入醫保支付，共2.59萬人次就診，報銷費用3101萬元。2025年1月起，將生育產前檢查費用納入門診統籌報銷，截至2025年3月，已有22.2萬人次就診。進一步減輕群眾生育負擔。三是提升失能保障水平。細化長期護理保險失能等級評估標准，“一人一方案”精准服務在床失能人員3.90萬人﹔開展“壓瘡集中治理”等專項行動，治愈壓瘡重症患者1334人。四是強化醫療救助兜底作用。將12.40萬名困難群眾納入醫療救助范圍，為困難群眾一站式報銷醫療費用1.18億元。

醫保領域治理水平更加精細。一是深入推動DRG付費改革。健全核心要素協商談判機制，邀請醫療機構共同參與改革，DRG病組覆蓋率達99.07%。支持新藥新技術應用，對3889例疑難復雜病例開展特例單議，補償醫療機構統籌費用4827萬元。二是放大集採改革成效。累計參加國家、省集採藥品824種、耗材32類，2024年與企業直接結算27.5億元。扎實開展全國中藥飲片聯盟採購，覆蓋全國32個省份3.2萬家醫療機構，完善追溯體系、道地藥材等11項評審指標，確定585家中選企業，實現了提級、保價、穩供的聯採目標。三是實施即時結算改革。全面壓縮醫保基金結算質控、審核、撥付等工作時間，實現醫保基金撥付當月申報、當月結算。四是開展醫保數據定向發布。舉行全省首場醫保數據定向發布活動，梳理發布了基金收支、異地就醫等6個方面70余項具體內容，向醫藥機構“亮家底、謀共識”，得到了廣大醫藥機構的充分認可。

醫保基金監管體系更加嚴密。一是扎實開展源頭治理。壓實醫療機構規范使用基金主體責任，用好393條基金使用負面清單和省醫保局347條違規問題清單，切實加強告知提醒，組織醫療機構深入開展自查自糾。二是不斷完善智能監控系統。強化事前、事中管理，2024年“事前”阻斷不合理費用3177萬元;“ 事中”審核結算單據5.46億條，拒付違規金額5860萬元。深入開展大數據反欺詐應用試點，相關模型得到國家醫保局認可推廣。藥品追溯碼採集覆蓋全部定點藥店和80.97%的醫療機構。三是持續鞏固嚴打高壓態勢。日常檢查和信用評價管理覆蓋全部定點醫療機構，針對重點領域持續開展專項整治行動，2024年共檢查定點醫藥機構4693家，處理984家，包括行政處罰42家次、中止結算110家、解除協議286家，追回醫保基金2.11億元。

醫保數字化服務更加便捷。一是健全“政策找人”機制。基於數據標簽畫像精准識別群眾需求，主動推送所需政策。推動生育津貼發放、退休醫保待遇享受、困難群眾參保等多項待遇實現“免申即享”，其中生育津貼“免申即享”入選2025年濟南市民生實事項目。二是豐富智能服務場景。開發“AI+人工客服”協同服務，打造24小時在線服務窗口，累計服務群眾128萬人次。完善掌辦、網辦等多種服務渠道，19項高頻業務實現視頻辦理，醫保業務不見面辦理率達98%以上。三是暢通異地就醫結算。濟南市符合條件的醫療機構全部開通異地就醫結算服務，2024年為875.86萬人次來濟群眾聯網報銷，佔全省異地聯網結算量的65.71%。

“下一步，我們將認真落實市委、市政府部署要求，以‘項目提升年’為總牽引，統籌推進民生保障和服務經濟社會發展。”劉航英表示。（實習生孫澤宇）

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