見微知著,生死時速——齊魯醫院麻醉科成功救治院內首例術中突發惡性高熱患者
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近日,山東大學齊魯醫院麻醉科成功救治一例術中突發惡性高熱(Malignant hyperthermia, MH)患者,為院內首例。患者起病急,病情凶險、進展迅速,經麻醉科及多學科聯合及時救治,轉危為安,術后第4天恢復良好,順利出院。
患者女,23歲,因“查體發現雙側卵巢畸胎瘤”入院。患者既往體健,無手術麻醉史,無家族性遺傳病史。術前查體及化驗檢查等均未見明顯異常,擬於全身麻醉下行單孔腹腔鏡下雙側卵巢腫瘤切除術。
患者入手術室后常規生命體征監測,8:20順利實施靜脈麻醉誘導和氣管插管,以七氟烷吸入維持麻醉。麻醉中常規監測麻醉深度、核心溫度-鼻咽溫、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等指標。
手術伊始,患者生命體征平穩,各項監測指標均在正常范圍。隨著手術進行,患者體溫和PETCO2逐漸升高,起初考慮患者3周前感冒炎症反應可能和CO2氣腹導致的PETCO2升高,給予了相應的液體治療及過度通氣措施。然而患者體溫和PETCO2仍繼續升高且上升速度加快,在排除了麻醉機故障和確認無皮下氣腫發生后,呼叫上級醫師張兆航教授、周長青老師協助查找原因。10:30患者鼻咽溫升至38.8℃,在充分過度通氣條件下PETCO2仍高達76mmHg,主管麻醉醫生劉宛靈考慮患者可能發生了MH,立即呼叫麻醉二部主任王春玲教授,隨即按照可疑MH處理。停止吸入麻醉改全憑靜脈麻醉,更換呼吸管路,充分洗脫麻醉機內殘留吸入麻醉藥,急查動脈血氣,靜滴5%NaHCO3糾正酸中毒、鹼化尿液,抽血檢測肌紅蛋白、肌酸激酶等MH相關檢測指標﹔同時行甲狀腺功能三項測定,排除卵巢瘤甲狀腺素分泌致甲狀腺功能亢進可能。
10:50手術結束,此時患者體溫升至40.2℃,PETCO281mmHg。帶氣管導管轉運至麻醉后蘇醒室(PACU)進一步處理。
患者入PACU后,王春玲積極組織多學科團隊搶救,繼續泵注藥物鎮靜鎮痛及機械通氣,冰帽頭部降溫,腋窩、腹股溝等處冰塊降溫,再次開放靜脈通路滴注冰鹽水,行橈動脈穿刺置管連續監測血壓,動態監測血氣分析,糾正酸中毒,調節電解質,積極補液,利尿,控制心率,維持血流動力學平穩。在上述治療措施下,患者尿液充足色清,血壓平穩,血氣分析結果大致正常,然而體溫及PETCO2仍在升高。婦科二區崔保霞主任、張文靜教授密切觀察患者刀口及引流管有無異常滲血等﹔手術室及PACU護理團隊予以濕敷酒精棉紗、冷敷冰塊體表散熱,同時用電風扇加速體表對流降溫,並嚴密觀察患者冷敷部位皮膚。患者一過性顏面部潮紅大汗,體溫最高升至40.9℃,PETCO2高達92mmHg,未見明顯肌強直。再次復查血肌酸激酶等MH相關檢測指標。考慮惡性高熱后續可能出現的急性腎功能衰竭、水電解質紊亂、多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)甚至死亡等嚴重並發症,王春玲緊急聯系重症醫學科,協調ICU床位備用。
由於MH罕見,特效治療藥丹曲林鈉屬於搶救MH的孤兒藥,價格貴,保質期短,儲備量少。在患者可疑MH的同時,王春玲立即啟用全國丹曲林調配APP,積極協調,指定專人取藥,最終藥物及時送至PACU。就在搶救團隊等待血液肌酸激酶等檢測結果丹曲林准備稀釋泵注時,12:30病人心率、體溫開始下降, PETCO2也隨之逐步下降。此時,病人血液檢測結果回,依然無異常,尿量充足且顏色清。血氣分析顯示酸中毒情況好轉,電解質無異常,未見明顯肌肉溶解征象。考慮丹曲林具有一定的肌肉鬆弛作用,會延長患者機械通氣時間,患者核心體溫開始下降,救治團隊與家屬協商,決定先行對症支持治療,密切觀察患者病情變化,必要時隨時啟用丹曲林治療。
之后1小時內,患者核心體溫快速下降至38.3℃,PETCO2隨之降至42mmHg以內,體表酒精棉紗等降溫措施也逐漸撤除。之后體溫緩慢下降趨勢,逐漸減少鎮靜鎮痛藥,病人恢復自主呼吸,13:40拔除氣管導管,病人完全清醒,無寒戰及肌肉酸痛。拔管后在PACU繼續觀察1小時,患者神志清,肌力恢復好,腋溫降至38℃,心率80—85次/分,血壓120-130/70-75mmHg, 無頭暈頭痛,無惡心嘔吐等明顯不適。由手術醫生和PACU護士共同護送其安返病房。
回病房后,患者每小時測1次體溫,呈平穩下降趨勢,生命體征穩定。術后第1天,患者體溫最高37.1℃,復查血肌紅蛋白和肌酸激酶均顯著升高,尿肌紅蛋白和肝腎功能未見異常。根據惡性高熱臨床診斷量表,該患者高度疑似惡性高熱。術后第2天,患者行MH推薦基因位點檢測,同時繼續嚴密監測患者各項指標變化。術后第4天,患者恢復良好,順利出院。日前患者基因檢測結果顯示突變陽性,該患者為惡性高熱易感者。
該例患者為齊魯醫院首例明確診斷為惡性高熱的病例,也是國內近3年來十余例可疑MH患者中恢復快速、預后良好的成功病例。患者的成功救治,不僅體現了麻醉日常工作中規范嚴密的監測和嚴謹細致的術中管理,也展示了醫院多學科高效協同、緊密合作的團隊精神,更是彰顯了齊魯醫院罕見疑難急危重症救治的綜合實力及急救水平。(劉宛靈 尹璐)
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