濟南市醫保局聚焦精細化管理著力提升長期護理服務水平
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濟南市醫保局深入落實長期護理保險國家試點任務,在前期探索職工長期護理保險的基礎上,於2021年5月啟動實施居民長期護理保險,形成了覆蓋城鄉的長期護理保險制度體系。截至目前,全市設有定點護理機構244家,護理服務人員7399人,今年以來待遇享受人員2.8萬人,基金支出1.51億元。
以健全機制為先導,夯實長期護理服務基礎
一是健全多元化籌資機制。實現長期護理保險基金的獨立建賬運行,職工、居民分別按照按每人每年115元、40元的標准進行籌集。豐富籌資來源,在醫保統籌基金劃撥、居民個人繳費、政府財政補助的基礎上,增加福彩公益金、社會團體和個人的捐助等渠道。建立風險預警機制,基金運行出現超支風險時,由醫保部門會同財政部門共同研究解決。
二是健全精細化保障機制。根據不同人員的失能水平和照護需求,設立專護、院護、家護三種護理服務模式,提供54項護理服務項目,與基本醫保既明確界限又相互補充。採取按床日、按項目、按小時付費相結合的復合式支付方式,對各護理類別設定不同的支付標准。落實國家失能等級評估標准,根據病種、並發症等確定失能等級,根據失能人員需求個性化制定照護方案,著力構建“一人一方案”的精准服務機制。
三是健全立體化管理運行機制。建立市醫保局、區縣醫保部門、經辦保險公司、長護定點護理機構的多維度管理體系。招標引入4家經辦保險公司,分片區經辦長護業務,承擔失能評估、服務監督、費用審核等職能,確保競爭充分、管理嚴格、服務高效。出台經辦保險公司和定點護理機構考核辦法,考核結果與經辦服務費支付挂鉤。
以規范管理為主線,提升長期護理治理能力
一是優化服務布局。豐富服務主體,將符合條件的醫療機構、護理機構、居家照護公司等納入定點范圍。結合失能人員分布,合理規劃各區縣定點護理機構數量與布局,確定服務半徑,確保服務與需求相匹配。充分利用村幸福院、日間照料中心等現有照護資源,在農村、城鄉地區等服務力量相對不足的地區,為失能人員提供集中照護服務平台,更好滿足群眾需求,相關做法被央視新聞等專題報道,
二是實行區域管理。壓實區縣醫保部門管理責任,依托四級醫保服務體系,由村居、鎮街、區縣醫保部門逐級推送失能人員信息,實現精准識別。在區縣設立專職經辦人員,做好定點護理機構准入、協議管理、監督考核等經辦工作,引導定點護理機構合規經營、良性競爭、健康發展。
三是建強服務隊伍。建立常態化培訓機制,積極爭取財政、人社等部門支持,把長護從業人員培訓納入政府補貼范圍,先后對區縣醫保工作人員、定點護理機構負責人、護理服務人員開展分類培訓20期1298人次。開發建設服務人員線上培訓考核系統,推動長護服務人員實行持証上崗、分級分類管理。強化對定點護理機構的指導支持,探索培育連鎖化、品牌化的優質標杆長護機構。
四是發揮長期護理促進會作用。成立長期護理事業發展促進會,在行業自律、人員培訓、課題研究等方面發揮積極作用。協助醫保部門先后開展疾病與失能相關性研究、長護服務體系分析等課題研究,探索將智能輔具租賃納入服務項目,勸退39家運營不規范的機構,營造風清氣正的良好氛圍,共同促進長期護理事業發展。
以強化監督為抓手,提升長期護理服務水平
一是完善監管模式。對4家經辦保險公司,建立交叉檢查制度,定期組織評估復審﹔開展經辦質量考核,對低於90分的按比例扣減質量保証金。對定點護理機構,設立涵蓋基礎管理、待遇支付、服務滿意率等方面的48項考核指標,建立定期通報制度和資格退出機制,督促機構規范運行。
二是充實監管力量。層層壓實監管責任,經辦保險公司向區縣派駐工作人員,開展長護基金使用專項稽核,市、區縣醫保部門齊抓共管、形成合力。邀請人大代表、政協委員、定點護理機構工作人員等組成115人的社會督察團,強化社會監督。
三是豐富信息化監管手段。打造長期護理保險智能監管系統,將失能申請、失能評定、服務管理、稽核巡查等全部實行線上管理,異常數據自動推送。依托人臉識別對護理員和服務對象進行“雙認証”,通過GPS定位、全程音頻記錄,實現服務軌跡追蹤、敏感詞匯識別、不規范行為監管等功能,進一步提高了監管效率。
來源:山東省醫療保障局
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