濟南市醫保局深入落實長期護理保險國家試點任務，在前期探索職工長期護理保險的基礎上，於2021年5月啟動實施居民長期護理保險，形成了覆蓋城鄉的長期護理保險制度體系。截至目前，全市設有定點護理機構244家，護理服務人員7399人，今年以來待遇享受人員2.8萬人，基金支出1.51億元。

以健全機制為先導，夯實長期護理服務基礎

一是健全多元化籌資機制。實現長期護理保險基金的獨立建賬運行，職工、居民分別按照按每人每年115元、40元的標准進行籌集。豐富籌資來源，在醫保統籌基金劃撥、居民個人繳費、政府財政補助的基礎上，增加福彩公益金、社會團體和個人的捐助等渠道。建立風險預警機制，基金運行出現超支風險時，由醫保部門會同財政部門共同研究解決。

二是健全精細化保障機制。根據不同人員的失能水平和照護需求，設立專護、院護、家護三種護理服務模式，提供54項護理服務項目，與基本醫保既明確界限又相互補充。採取按床日、按項目、按小時付費相結合的復合式支付方式，對各護理類別設定不同的支付標准。落實國家失能等級評估標准，根據病種、並發症等確定失能等級，根據失能人員需求個性化制定照護方案，著力構建“一人一方案”的精准服務機制。

三是健全立體化管理運行機制。建立市醫保局、區縣醫保部門、經辦保險公司、長護定點護理機構的多維度管理體系。招標引入4家經辦保險公司，分片區經辦長護業務，承擔失能評估、服務監督、費用審核等職能，確保競爭充分、管理嚴格、服務高效。出台經辦保險公司和定點護理機構考核辦法，考核結果與經辦服務費支付挂鉤。

以規范管理為主線，提升長期護理治理能力

一是優化服務布局。豐富服務主體，將符合條件的醫療機構、護理機構、居家照護公司等納入定點范圍。結合失能人員分布，合理規劃各區縣定點護理機構數量與布局，確定服務半徑，確保服務與需求相匹配。充分利用村幸福院、日間照料中心等現有照護資源，在農村、城鄉地區等服務力量相對不足的地區，為失能人員提供集中照護服務平台，更好滿足群眾需求，相關做法被央視新聞等專題報道，

二是實行區域管理。壓實區縣醫保部門管理責任，依托四級醫保服務體系，由村居、鎮街、區縣醫保部門逐級推送失能人員信息，實現精准識別。在區縣設立專職經辦人員，做好定點護理機構准入、協議管理、監督考核等經辦工作，引導定點護理機構合規經營、良性競爭、健康發展。

三是建強服務隊伍。建立常態化培訓機制，積極爭取財政、人社等部門支持，把長護從業人員培訓納入政府補貼范圍，先后對區縣醫保工作人員、定點護理機構負責人、護理服務人員開展分類培訓20期1298人次。開發建設服務人員線上培訓考核系統，推動長護服務人員實行持証上崗、分級分類管理。強化對定點護理機構的指導支持，探索培育連鎖化、品牌化的優質標杆長護機構。

四是發揮長期護理促進會作用。成立長期護理事業發展促進會，在行業自律、人員培訓、課題研究等方面發揮積極作用。協助醫保部門先后開展疾病與失能相關性研究、長護服務體系分析等課題研究，探索將智能輔具租賃納入服務項目，勸退39家運營不規范的機構，營造風清氣正的良好氛圍，共同促進長期護理事業發展。

以強化監督為抓手，提升長期護理服務水平

一是完善監管模式。對4家經辦保險公司，建立交叉檢查制度，定期組織評估復審﹔開展經辦質量考核，對低於90分的按比例扣減質量保証金。對定點護理機構，設立涵蓋基礎管理、待遇支付、服務滿意率等方面的48項考核指標，建立定期通報制度和資格退出機制，督促機構規范運行。

二是充實監管力量。層層壓實監管責任，經辦保險公司向區縣派駐工作人員，開展長護基金使用專項稽核，市、區縣醫保部門齊抓共管、形成合力。邀請人大代表、政協委員、定點護理機構工作人員等組成115人的社會督察團，強化社會監督。

三是豐富信息化監管手段。打造長期護理保險智能監管系統，將失能申請、失能評定、服務管理、稽核巡查等全部實行線上管理，異常數據自動推送。依托人臉識別對護理員和服務對象進行“雙認証”，通過GPS定位、全程音頻記錄，實現服務軌跡追蹤、敏感詞匯識別、不規范行為監管等功能，進一步提高了監管效率。

來源：山東省醫療保障局

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