人民網濟南8月30日電 (逄鑫珊) 30日下午，在山東省新聞辦召開的新聞發布會上，日前出台的《山東省醫療保障事業發展“十四五”規劃》（以下簡稱《規劃》）引起了廣泛關注。據悉，《規劃》將著眼於全面提升基本醫療保險參保率、完善醫療保障待遇機制、並推動智慧醫保、數字醫保發展，健全完善多層次醫療保障體系。

高質利民：推進門診保障機制改革

醫療保障作為重要的民生工作，要與經濟社會發展水平相適應。“十四五”期間，山東省醫保局將以老年人為重點人群，從常見病、多發病、慢性病等重點疾病出發，推進門診保障機制改革：

抓居民普通門診保障，穩步縮小地區間差異，計劃到2025年居民普通門診報銷額度在“十三五”末基礎上平均提高50%左右。全面建立門診統籌制度，穩步提高居民普通門診保障水平，各市普通門診統籌基金最高支付限額原則上不低於200元。個別市報銷額度將由不足100元提高到200元。

抓門診慢特病保障，重點解決門診治療周期長、花費較大的病種。目前，山東省16市均建立了門診慢特病保障制度。下一步，將逐步提高門診慢特病保障水平，計劃到2025年門診慢特病醫保支付比例不低於65%。

抓居民兩病（高血壓、糖尿病）專項保障，聚焦影響居民健康的多發病，提升健康管理水平。組織開展了專項行動，促進“兩病”保障和健康管理的有效銜接。將基層醫療衛生機構規范化管理的“兩病”患者整體納入保障范圍，單獨建立“兩病”門診用藥保障機制的市，取消基金起付線，報銷比例提高到不低於60%，單一病種年度最高支付限額提高到不低於300元，合並高血壓糖尿病患者以及使用胰島素治療的年度最高支付限額提高到不低於600元。截至7月底，累計保障845.1萬“兩病”居民，支付醫保基金20.8億元。

抓職工門診共濟保障，改革職工醫保個人賬戶，釋放制度紅利。推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，縮小個人賬戶規模，用節省的基金用於提高門診費用保障水平。將門診中的多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷﹔將費用高、治療周期長的慢性病、特殊疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍，並探索處方流轉，讓參保人可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥。

全覆蓋惠民：下沉服務網絡、拓寬覆蓋范圍

《規劃》指出，到2025年，山東基本醫保參保率達97%以上，為實現這一規劃目標，山東省醫保部門通過下沉服務網絡，拓展覆蓋范圍，2022年，將實現省內所有村（社區）醫保便民服務站點全覆蓋。

2020年來，山東積極探索推進基層醫保服務站點建設，將部分醫保服務職能下沉到鄉鎮（街道）、村（社區）、定點醫藥機構、金融機構、大型企業等。截至目前，山東省已建成並挂牌獨立運行醫保工作站7042家。

下一步，山東省醫保局將縱向下沉服務網絡，橫向拓展覆蓋范圍，全面推進醫保便民服務站點建設。

縱向方面，將醫保服務網絡下沉到鄉鎮（街道）、村（社區），借助基層便民服務中心、黨群服務中心及醫療機構等服務平台，補齊基層醫療保障公共管理服務能力短板，提高醫療保障經辦管理服務可及性，方便參保群眾辦理醫保參保登記、信息查詢、異地就醫備案、醫療費手工報銷等業務。

橫向方面，將醫保服務職能拓展到商業保險公司、大型企業、銀行等第三方機構，規范統一服務事項清單、業務流程、服務標准，借助社會力量提供醫保參保繳費、信息查詢、政策宣傳等業務。

同時，將門診慢特病資格確認、生育保險待遇申領、新生兒參保等業務下放到符合條件的醫保定點醫藥機構，讓群眾在就醫的同時，同步便捷辦理相關醫保業務。2022年底前，實現醫保便民服務站點覆蓋到所有的村（社區），讓群眾可以在家門口就近辦理醫保業務，真正實現小事不出村、大事不出鎮。

高效便民：提升智能化、信息化水平

為積極推進山東省醫保信息系統建設，“十四五”期間，山東將重點抓好三個方面工作：

建成山東省統一的醫療保障信息平台。2021年完成省級醫保信息平台建設並上線運行，2022年底建成山東省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息平台，全面提升醫保標准化、信息化、智能化水平。

構建“互聯網+”綜合保障服務體系。加快醫保電子憑証推廣應用，2021年實現定點藥店全覆蓋，2022年實現符合條件的定點醫療機構全覆蓋，2025年山東省參保群眾激活率達到80%以上。充分發揮醫保電子憑証基礎技術支撐作用，創新“互聯網+醫保+醫療+醫藥”綜合保障服務模式，推動醫保、醫療、醫藥線上線下融合發展，開展線上復診、線上續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送等全鏈條服務，促進醫保服務更加智能高效、便捷惠民。

推動數據賦能和應用創新。建設山東省醫保智能監控調度分析平台，加強數據分析，推動數據賦能，為醫保政策調整、基金監管、支付方式改革、藥品價格監測、精細化管理等提供數據支撐。 

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