濟南：醫保流程再造 為提升群眾幸福感持續發力

三大國家戰略的交匯疊加，讓“奔跑”中的濟南發生著日新月異的變化。在這座“創新之城”，為人民謀幸福的初衷從未改變。

醫療保障關系每一個人、每一個家庭的幸福指數。濟南市醫療保障局成立至今，陸續推出的“六項創新措施”“十件醫保惠民實事”等舉措，始終以“人民”二字為先，以守正創新的務實姿態與千萬濟南人的所急所盼同頻共振。

不日新者必日退。加快制度創新、推動制度創新落實落地，關鍵靠流程再造。開展慢病服務創新推動醫保結算從線下到線上轉變、資格審核前置推動生育待遇從大廳申領向院端“一站式”結算轉變……市醫保局把企業群眾辦事遇到的痛點、堵點作為改革再出發的起點，堅持以自我革命的精神推進制度創新、實施流程再造、實現醫保管理服務創新，充分發揮醫保杠杆調節和政策引領作用。這是“向改革要紅利、向管理要效益”的科學謀劃，也是對以優質服務贏得群眾幸福感的孜孜以求。

慢病服務創新復診購藥結算一站式服務

高血壓、糖尿病、冠心病等慢病患者需要定期前往醫院進行續方拿藥，每次挂號、排隊佔用了大量時間，也擠佔了醫院大量醫療資源。今年受疫情防控影響，群眾對網上就診、線上購藥、在線醫保支付、送藥上門的需求急劇增加。

“群眾在哪個方面感覺不滿意，我們就在哪個方面下功夫。以創新求突破，向改革要成效。”在濟南市醫保局黨組書記、局長李文秀看來，流程再造的目的是打造優質、高效、便捷的辦事環境，讓政務服務提速、提質、提效。

為此，市醫保局創新慢病互聯網管理服務模式，在大型公立醫院探索設立“慢病專區”，將慢病患者的就醫問診、慢病續方、復診復查、藥品配送等全部集中到一個窗口，連通醫院HIS，醫院電子處方對慢病藥房進行流轉，實現慢病患者的集約化管理，改變群眾多窗口跑路、排隊等現象。省市共建的山東省互聯網醫保大健康服務平台，為患者提供線上線下相結合的就醫復診、醫保結算、藥事服務、送藥上門、健康管理等“一站式”診療服務，逐步實現從線下就診到線上復診的分流。

今年70多歲的陳大爺是高血壓患者，坐車、挂號、排隊、拿藥，一折騰就是半天，定期拿藥成了讓陳大爺頭疼的問題。

市醫保局推出慢病復診、購藥、結算的一站式服務后，陳大爺的子女幫他用手機操作，可以線上進行慢病復診，藥方經過醫生在線審核后，選擇就近的定點藥店取藥或由物流配送上門，十分方便。所有的費用在線直接醫保結算，個人隻需支付自負部分即可。

平台試運行以來，網站訪問量16.7萬人次，電話咨詢3450人，累計服務參保人21.9萬人次，2600多位患者享受到了送藥到家服務。在部分醫療機構的慢病專區，患者就診取藥等待時間明顯縮短，解決了排長隊問題，病人挂號、就診、取藥時間由以前的近兩個小時縮短為30分鐘。

資格審核前置生育待遇“出院即結算”

傳統的生育保險待遇結算需要生育職工個人先墊資，而后攜帶多種材料往返於單位、醫院和醫保經辦大廳，辦理醫療費的手工報銷和生育津貼的申領手續，辦事群眾往來奔波，經辦機構服務壓力大。

痛點難點就是突破點。市醫保局以問題為導向，深化流程再造，整合生育備案、醫療費結算和津貼發放等多個經辦環節，將服務從生育后前置到生育前，變被動服務為主動服務，實現參保群眾“一站式”生育保險待遇申領的全市通辦。

通過改造原有業務經辦信息系統和醫院端信息系統，實現由醫院採集並上傳職工個人信息至經辦機構，經辦機構可將審核結果回傳至醫院，系統間實時交互聯動，生育職工“出院即結算”，生育津貼也於次月發放到本人銀行賬戶。

“生大寶的時候，等孩子3個月大才去跑報銷手續，這回生二寶，隻在住院時刷了一次醫保卡，后續什麼手續都不用辦就報銷了，生育津貼也打到我的卡上，真是太方便了!”二孩剛滿月的林女士對此感受頗深。

效果好不好、成功不成功要由群眾和市場主體來評價。新的生育保險經辦服務模式推行以來，取得了群眾、醫院、經辦機構三方共贏的良好效果。不僅減輕了經辦機構的工作壓力，節約了服務成本，更讓群眾省心省事，切身體驗到了“不見面、零跑腿”全程網辦的方便和快捷。統計數據顯示，原市級醫保大廳生育待遇結算日均辦件量400余件，目前不到20件。12345市民服務熱線涉及生育保險方面的轉辦件下降了60%，群眾滿意率考核連續6個月實現100%。

技術革新為基將精簡高效進行到底

流程再造是基於互聯網、大數據快速發展的技術革新，市醫保局充分運用雲計算、大數據等新興技術手段，大力推行網辦、掌辦、容缺辦、事后辦，將傳統“面對面”服務轉變為“鍵對鍵”服務。

“該減的程序堅決減下來，該加的服務立即加上去，線上線下該融合的統籌融合好，真正讓流程再造改到群眾心坎裡、改到企業急需處，提升改革獲得感。”李文秀表示，流程再造是服務理念的深化和升級，能精簡的環節堅決精簡，能壓縮的時間壓縮到底。

按照証明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優“四最”和統一經辦事項名稱、統一經辦方式、統一經辦流程、統一申辦材料、統一辦理時限、統一服務標准“六統一”要求，市醫保局對全市各統籌區經辦服務事項有關內容進一步細化、補充和完善，業務辦理所需材料由222項壓縮到67項，辦理時限整體壓縮54.7%、全城通辦業務下沉25%、即時辦結事項達到50%以上、辦理時限比國家法定時限平均減少50%。

為讓數據“多跑路”，群眾“少跑腿”，服務大廳還“搬”到了線上。市醫保局開通官網、微信公眾號、支付寶小程序三種渠道，64種業務實現“不見面”辦理，醫保業務辦理由過去的“跑大廳”辦成了現在的“找手機”。對異地聯網結算備案和年限補繳業務等需要與參保人交互才能辦好的業務，市醫保局採取承諾制容缺辦理和“先上車后補票”做法，醫療保障提前到位。

醫保智能監控把不合理醫療費控制在“萌芽”狀態

醫療保障是民生福祉，當好參保人利益的維護者，就必須以公平可及、群眾受益為出發點和立足點，堅決守好群眾“救命錢”。

市醫保局打通信息壁壘，強化智能監管，研發了線上線下相結合、事前事中事后全流程的智慧醫保監控系統，在醫院端部署事前事中監管系統，將醫保審核關口前移，在醫療行為發生的事前進行介入提醒，事中進行干預提示，將不合理、不合規的行為控制在醫保結算之前。從病人入院開始，到整個診療過程，再到出院審核結算，精細化管理滲透到每一個環節。如門診、住院和購藥時，醫生接診患者但未發生醫療費用之時，針對參保人近期就診、用藥等予以提醒，醫生可針對參保人的就診和用藥情況酌情予以處方或醫囑。

據了解，現已在濟南市中心醫院、歷下區人民醫院及其所屬10家社區衛生中心開展試點，上線以來調用數據45萬余次，事前提醒1.3萬次，有效控制了不合理費用。（王曉菲 褚興魯）